GSM鑑別疾患

　GSMは、更年期障害に伴う外陰部及び泌尿器系症状の診断と管理を簡便にする為に提唱された疾患概念（症候群）です。

硬化性萎縮性苔癬

　男女比は、1：10で女性に多く、婦人科受診者の1.7％に認められたとの報告があります。多くは、外陰部に発生し、局所の痛みや痒みを訴えます。後述する性交痛の原因の一つでもあります。

　原因は不明ですが、境界明瞭な白色硬化性局面が特徴とされます。治療の第一選択は、強ステロイド軟膏の外用です。

扁平苔癬

　皮膚や粘膜の慢性炎症によるもので、免疫反応に原因があると考えられています。前述の硬化性萎縮性苔癬と臨床症状も類似しており、後述する性交痛の原因の一つでもあります。硬化性萎縮性苔癬も、扁平苔癬も、両者共に、有棘細胞癌になる可能性が指摘されており、確定診断は生検です。

　治療の第一選択も、硬化性萎縮性苔癬と同じく、強ステロイド軟膏の外用です。ですが、「ここが痛い！」と患者さんがポイントで指差し出来たら、レーザーで患部を切り取ってしまう方が手っ取り早い！です、はい。

外陰部悪性腫瘍

　外陰部・膣に於ける悪性腫瘍も、稀ですが、あります。

陰部神経痛

　陰部神経痛では、通常、外陰部、膣、直腸と言った陰部神経の分布領域に灼熱感を呈します。痛みは、陰部神経が支配する領域全体を含む事もあれば、狭い領域に限られる事もあり、まちまち。一般的に症状は、陰部神経の圧迫が影響する為、座っている時に症状が強く現れ、横になっている時や立っている時には緩和されます。

　外傷や出産がその圧迫原因となりますが、過去に受けた骨盤内手術も原因となります。特に、陰部神経は仙棘靱帯の背側を走行している為、骨盤臓器脱に対する経膣メッシュ手術（仙棘靱帯固定を行うもの）は、運が悪いと、神経圧迫を起こす可能性があります。他には、単純ヘルペス感染（美容通信2005年7月号）、腫瘍による圧迫や炎症、子宮内膜症等が挙げられます。

　有髄線維のうち最も細いものをAδ線維、無髄神経をC線維と呼びます。C-線維には、感覚神経（求心性神経）と交感神経節後線維が含まれます。感覚性のAδ線維終末には、痛み及び冷感覚情報を伝える感覚受容器（夫々、侵害受容器、冷受容器）があります。感覚性のC線維には、痛み感覚、痒み感覚、快感を起こすような（sensual）触感覚、温感覚を伝えており、その終末は、特別な小体構造を造らない自由神経終末であり、感覚受容器になっています。上図の如くに、C-fiberからの刺激が脊髄後角の細胞変異を起こし、更に視床下部の細胞を変性させます。放置すると、全身が痛む線維筋痛症にまで発展してしまうかも…。

　治療としては、薬物療法の他、陰部神経ブロックや陰部神経減圧術、ボトックス注射等があります。原因がヘルペスならば、真菌に対する長期治療は必須です。粘っても中々難しい場合は、レーザーで切除出来る部位があれば、切除してしまうと発想の転換してしまうのもありです。

■神経障害性疼痛に対する薬物療法アルゴリズム

　三環系抗うつ薬剤+末梢神経障害性疼痛治療で、8割方の除痛が出来たら、運動療法の本格始動です。

• 第一選択薬（複数の病態に対して、有効性が確認されている薬剤）

　　　三環系抗うつ薬は 5mgから開始して、必要に応じて徐々に増量（25mg）します。場合によっては、これにリリカやタリーゼ等のCaチャンネルα2δリガンドを加える事も。リリカをプラスする場合は、25mgから併用開始し、MAX300mgまで増量可。タリージェを併用する場合は、2.5mgからスタートし、少しずつ増量します。

• • 三環系抗うつ薬（TCA）：アミトリプチリン・イミプラミン
• 　　　　アミトリプチリン塩酸塩は、元々間質性膀胱炎でうつ病を併発している患者さんに対して、トリプタノールを使用したところ、間質性膀胱炎の症状が改善した為に使用されるようになった！って経緯があります。 特に間質性膀胱炎の症状悪化には精神的なストレスが関係しており、アミトリプチリンの抗不安作用も有用と考えられています。
• 　　　　また、 アミトリプチリンは、セロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを抑制する事で、中枢神経の痛み刺激伝達を抑制（下行性疼痛抑制系の賦活）し、鎮痛作用を発揮すると考えられています。合併症として、軽度の傾眠傾向があります。
  • Caチャンネルα2δリガンド：ミロガバリン（タリージェ）・プレガバリン（リリカ）・ガバペンチン

　　　　　　電位依存性カルシウムチャンネルに結合して、カルシウムイオンの流入を阻害し、グルタミン酸の興奮性神経伝達物質の放出を抑制し、神経障害性疼痛による痛みを軽減させると考えられています。

　＊下記の病態に限りTCA、Caチャンネルα2δリガンドと共に、第一選択薬として考慮します。

• • 帯状疱疹後神経痛（PHN）：ノイロトロピン
  • 有痛性糖尿病性ニューロパチー
    • セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）：デュロキセチン
    • 抗不整脈薬：メキシレチン
    • アルドース還元酵素阻害薬：エパルレスタット

• 第二選択薬（一つの病態に対して有効性が確認されている薬剤）
  
  • ワクチニアウイルス 接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン）
  • デュロキセチン
  • メキシレチン
• 第三選択薬
  • 麻薬性鎮痛剤：フェンタニル・モルヒネ・オキシコドン・トラマドール・ブプレノルフィン

　　　　　　因みに、トヨタ自動車前常務役員のジュリー・ハンプが麻薬取締法違反の疑いで逮捕（辞職後、2022年6月に復帰）された原因である錠剤は、「オキシコドン」。彼女は、外国人且つ女性と言う、トヨタが進めるダイバーシティの象徴的な存在として注目を浴びていた最中だっただけに、就任2ヶ月後の逮捕は衝撃的でした。日本のニュースでは、オキシコドンは「麻薬」の一種と報道されている事が多いですが、アメリカでは医師の処方箋があれば普通に手に入る強い鎮痛剤として一般的に知られています。

　＊三叉神経痛だけは、特殊な薬物療法が必要です。

• 第一選択薬
  • 三叉神経痛：カルバマゼピン
• 第二選択薬
  • 三叉神経痛：ラモトリギン・バクロフェン

■行動療法

　陰部神経痛のみならず、排尿の調子が悪い時の行動療法としては、精神的サポート、食事療法、骨盤底筋のリラクゼーション等があります。これらの治療はエビデンスとしては高いものではありませんが、副作用らしい副作用も見当たらないので、試してみるのはありだと思います。

【食事療法】

1. コーヒー、緑茶、ウーロン茶、紅茶、コーラ等のカフェイン含有飲料は控える。ご存じの通り、カフェインには利尿作用があります。
2. アルコールも控える。
3. ミカン、オレンジ、グレープフルーツ、トマト、酢の物等の酸っぱい物も減らす。
4. チョコレート、ナッツ、豆乳等の豆加工品を控える。
5. 唐辛子等の辛い物を避ける。
6. なるべく加工品を避け、新鮮な物を食べる。
7. 飲水量は1lから1.5lは飲む。但し、夜間頻尿が強い時は、水分摂取のタイミングも大事。水分を均等に摂ると、比較的気温の低い夜の方が、発汗及び不感蒸泄も少なくなり、相対的に夜間の尿量が増えます。又、夜は寝ている時間が長くなる為に、下半身への水分貯留が減少し、静脈還流量が大きくなり、夜間の尿量が増えます。従って、夜間頻尿がある場合には、お昼の3時以降は、あんまり水分は摂らない方が無難です。勿論、塩分の摂り過ぎは、結果として水分を多く摂取する事に繋がるので、塩分控えめ！

　しかしながら、症状を増悪させる食品は個人によっても異なり、また、調子が良い時は、その有難みを感じる事も少ないのも事実。また、キャラによっては、制限し過ぎが却ってストレスになる事もあるので、様子を見ながらが基本です。

間質性膀胱炎・膀胱痛症候群

　間質性膀胱炎・膀胱痛症候群とは、膀胱に関連する慢性の骨盤部の疼痛、圧迫痛又は不快感があり、尿意亢進や頻尿等の下部尿路症状を伴い、混同し得る疾患（膀胱の感染症、悪性新生物、結石、過活動膀胱等）がない状態と定義されています。

　間質性膀胱炎と過活動膀胱（美容通信2022年1月号）の鑑別としては、前者が骨盤部の疼痛、圧迫又は不快感を必須症状とし、過活動膀胱では尿意切迫感を必須とする事で区別しろ！と教科書には書いてはありますが…。「おしっこを我慢すると、どの様な感じになりますか？」との問いに対し、間質性膀胱炎の患者さんが、「下腹部に不快感や痛みが生じたり、生じそうになる」と答えるのに対し、過活動膀胱の患者さんは、「おしっこが漏れたり、漏れそうになる」と答えるとされています（←模範解答）。しかしながら、実際の臨床現場では、そんなにクリアカットに鑑別出来る代物なんかではなく、治療の反応を見ながら考えるなんて事が多いです。

　間質性膀胱炎・膀胱痛症候群は日本では非常に稀な疾患とされて来ましたが、最近になり、それ程稀ではないとの認識が広まって来ており、大規模疫学調査（2002年）では、膀胱痛が1日1回以上起こる頻度は1.0％で、この中には間質性膀胱炎患者が相当数含まれていると推測されています。罹患率には性差があり、女性は男性の約5倍。線維筋痛症、膠原病、過敏性腸症候群、関節リウマチ、精神疾患等との関連が指摘されています。

■膀胱鏡・病理所見

　膀胱鏡で、特徴的な糜爛性病変（ハンナ病変）があるものを間質性膀胱炎、ハンナ病変がないものを膀胱痛症候群と、定義されています。

　ハンナ病変とは、平坦若しくは軽度に膨隆した境界鮮明な発赤病変で、出血を伴っていなければ、色調は淡い色で、明確な好発部位はありません。病変の周囲には瘢痕や血管の増生がしばしば認められ、それらの血管や瘢痕は病変に収束しています。間質性膀胱炎の病理所見では、ハンナ病変以外の膀胱粘膜に於いても（つまり、膀胱全体！に）、ほぼ必発で強い慢性炎症が認められますが、感染を示唆する様な好中球優位の炎症はありません。炎症に関連する分子の遺伝子発現も亢進しています。難病指定の疾患です。

　これに対し、非ハンナ型である膀胱痛症候群では、優位な炎症所見が認められない事が殆どで、上皮も良く保たれています。実際、生検検体では、正常膀胱と区別が付かないものが大多数を占めています。

■治療

　主な治療としては、手術療法（膀胱水圧拡張術、経尿道的電気凝固術等）、保存的治療（行動療法等）、薬物療法、ボトックスやジメチルスルホキシド、ヘパリン、リドカイン等の膀胱内注入療法等がありますが、間質性膀胱炎・膀胱痛症候群に対する確立した根治的な治療はありません。

　薬物療法については、前述の神経障害性疼痛に対する薬物療法も参照して下さい。抗うつ薬、アレルギー治療薬、NSAIDs、オピオイド薬等の様々な内服薬物治療がなされていますが、特効薬はありません。

GSM治療

　GSMは、主にエストロゲン刺激の低下に起因する外陰部や下部尿路症状の総称であり、閉経後の女性の最大50％が罹患するとされ、症状は一般的に進行性で、原因を鑑みれば当然の話ではありますが、自然治癒する可能性は極めて低いと考えられています。

　GSMの治療法は、症状の改善、進行の緩和目的で行われ、局所的・全身的なホルモン補充療法（美容通信2010年8月号）（美容通信2010年9月号）（美容通信2015年11月号）の他に、プラセンタ注射（美容通信2009年2月号）やエクエル（美容通信2016年8月号）、漢方薬（美容通信2005年6月号）、生活習慣の改善（美容通信2018年12月号）や保湿剤・潤滑剤の使用、骨盤体操、膣外陰部レーザーやハイフ等の照射（美容通信2022年4月号）（美容通信2022年1月号）、ヒアルロン酸の注入（美容通信2022年3月号）等の非ホルモン治療があります。

■ospemifene

　オスペミフェ（ospemifene）は、エストロゲンアゴニスト/アンタゴニストで、米国では、閉経後の女性の外陰部・膣萎縮による、中等度から重度の性交疼痛症の治療薬として、FDAに承認されている唯一の経口薬です。子宮内膜への増殖作用が少ないとされています。唯、ジェネリックがないので、天然ホルモン製剤（バイエストロゲン）以上に…高い。

■Hygeena

　Hygeenaは、前述のオスペミフェ（ospemifene）の純粋な意味での代用品ではありませんが、膣萎縮、膣乾燥、性交痛を経験している女性に推奨の、100% 天然成分配合の膣錠です。エストロゲン、プロゲステロン、化学物質、薬物は一切含まれていないので、ホルモン剤を避けたい女性に最適です。

　Hygeenaは、1瓶15個入りです。推奨されるご使用は就寝前ですが、他の時間帯でも可。日中に使用する場合は、軽度のおりものが出る可能性があるので、パンティライナーの着用をお勧めしています。

　重度の膣障害がある場合は、毎日1回を1週間続けていただき、その後は症状に応じて週に2～4回程度使用します。

【成分】（1錠当たりの含有量）

• プエラリア・ミリフィカPueraria Mirifica:50mg

　　　乾燥して粉末にしたプエラリア・ミリフィカの塊根は、女性と男性の両方の若々しさを促進する若返りのハーブとして、タイの伝統的な民間療法で国内消費された歴史があり、現在政府が規制しているタイの伝統医学の実践の中で広く使用されています。プエラリア・ミリフィカには、デオキシミロエストロール、ダイジン、ダイゼイン、ゲニスチン、ゲニステイン、クメストロール、クワフリン、ミリフィシン、β-シトステロール、スティグマステロール、カンペステロール、ミリフィキュメスタン等の、様々な植物性エストロゲンが含まれています。

• ヒアルロン酸hyaluronic acid：55mg
• ω7（sea buckthorn）：25mg

　　　小林源文の漫画作品シリーズで、日本の架空特殊部隊「オメガ」と、その隊員達の活躍を描いた軍事フィクションが有名ですが、Hygeenaに含有されているのは、不飽和脂肪酸の分類の1つで、天然に存在する2つの代表的なω-7脂肪酸は、パルミトレイン酸とバクセン酸です。保湿性を有する為、化粧品に広く利用されています。

• 天然ビタミンE：50mg
• silve biotic：25mg

　　　免疫ケア。

• アロエベラ：25mg

性交痛

　草食化の傾向が特に著しいとされるお国柄、性交痛自体を訴えて受診する患者さんは少ないですが、根底に性交痛が存在する事は、GSMの悪化（局所）は性欲の低下（全身）、性欲の低下（全身）はGSMの悪化（局所）と言う悪循環を考えた時に、GSMの治療の妨げになります。

性交痛とは

　性交時に感じる痛みの総称です。

■GSM以外の性交痛の治療

• 膣前庭痛症候群の治療

　　　慢性疼痛症として、前述の様な三環系抗うつ薬＋末梢神経障害性疼痛治療薬＋骨盤底リハビリテーションが鉄板。しかしながら、レーザーで切除出来る部位があれば、切除してしまうのもありです。少なくとも、患者さんが「ここ！」と痛い部位をピンポイントで指摘出来るのなら、切ってしまった方が早いのも事実。

• 膣周囲に200単位、ボトックス注射を打つ。
• ヘルペス、真菌の長期治療。
• 扁平硬化性苔癬の診断と治療。
  • 生検
  • 強ステロイド軟膏塗布
  • レーザー治療の可能性
• 処女膜切開

　　　処女膜は、膜ではなく、単なる襞にしか過ぎません。現代社会では、存在自体の重要性は殆ど皆無とはされていますが…、HISAKOが研修医だったその昔、韓国の大学病院の助教授だった先生が医局に留学していたんですが、彼はソウルに自身のクリニックを持っていて、そこでの治療の大半は、結婚が決まったので処女膜を再生をする！手術だったそうです。40年くらい前でも、処女じゃないと離婚されても文句は言えないし、莫大な違約金？が発生するから大問題。とっとと処女膜再生して、過去は証拠隠滅してしまわないといけなかったんです（笑）。元々、韓国では、初夜はひとに見せるものなんだそうです。新房（シンバン）の扉をおおっぴらに開けたりはしませんが、村の人々や若い親戚の者が、障子に指で穴を開け、中をそっと覗く。旧式結婚では、これは興味本位なスケベな行為ではなくて、鬼神の嫉妬から新婚夫婦を守る為の大切な儀式なんだとか。

　　　処女膜切開術(美容通信2023年12月号)は、処女膜の肥厚により、挿入時の疼痛があり、性交渉が困難な症例、挿入が物理的に困難な症例の症状改善を目的に行う手術で、切開を入れる事で、性交渉時の疼痛を解除する方法が最も一般的で、安全とされています。小指が入るならば、単に切れ目を入れれば良いだけですが…、ピンホールの場合は、膣内の解剖学的奇形が背景にある場合があり、安易に手を出すと、膜の密林地帯に迷い込み、そこからの脱出が不可能になりかねません。開業医レベルでは経験豊富な小児婦人科がある大学病院を紹介するのが鉄則とされてはいますが、旭川医科大学病院にはあったかなぁ？

＊註：HISAKOの美容通信に記載されている料金（消費税率等を含む）・施術内容等は、あくまでも発行日時点のものです。従って、諸事情により、料金（消費税率等を含む）・施術内容等が変更になっている場合があります。予め、御確認下さい。

＊治療の内容によっては、国内未承認医薬品または医療機器を用いて施術を行います。治療に用いる医薬品および機器は当院医師の判断の元、個人輸入手続きを行ったものです。