難聴

　Livingstonらは、認知症の40％は予防可能で、その中でも、難聴が8％と最も大きな因子であると、Lancetに報告しています。難聴は、認知機能の低下のみならず、後述する社会的孤立、うつ・不安障害、転倒との関連も報告されており、その対策が喫緊の課題とされています。難聴の原因は、加齢に伴う加齢性難聴が最多で、日本ではその罹患者数は1,500万人以上と推計されています。

加齢性難聴の病態と危険因子

　悪口なんてものは、概して、声高らかにではなく、（低い）ヒソヒソ声で交わされるものですから、お姑さんには悪口しか聞こえません。加齢性難聴は、高音域が優位に障害される感音難聴です。悪口しか聞こえないのは、年寄りの僻みではなく、末梢の感覚器（内耳）や聴覚中枢の機能低下が原因です。

　音の受容は、空気振動（物理的エネルギー）を伝達・増幅する外耳・中耳を経て、内耳（蝸牛）に伝達されます。蝸牛の内腔は前庭階、蝸牛管、鼓室階の3つに分かれており、前庭階と鼓室階は外リンパ液で満たされています。蝸牛管は、内リンパ液で満たされ、その外側に位置する血管条が、内リンパ液を高K⁺に維持しています。蝸牛管の中にはコルチ器があり、聴覚の感覚細胞である内・外有毛細胞が含まれます。蝸牛に伝わった音は、コルチ器にある内有毛細胞により、物理的エネルギーから電気エネルギーに変換され、蝸牛神経を刺激し、聴覚中枢へと信号が伝達されます。

　蝸牛は加齢により、有毛細胞の脱落、蝸牛神経の変性・消失、血管条の萎縮と言った変化が生じるだけでなく、内有毛細胞と蝸牛神経間のシナプス数が加齢により減少し、特に雑音下での聞き取りが悪くなるcochlear synaptopathyと言う病態も起こっている事が分かって来ました。このシナプス数の減少は、蝸牛の有毛細胞の脱落に先行し、聴力の閾値は正常であっても、特に騒がしい場所では会話が聞き取り難いと言う症状が、難聴に先行して起こります。この様な末梢感覚障害に加え、中枢聴覚路の機能低下が起こると、大きな声でも会話の内容が聞き取り難い、早口が聞き取れない、雑音下での会話が聞き取り難い、NHKのアナウンサーは分かるが、民放の、特にバラエティー番組のお笑い芸人連中の言う事は聞き取れない（笑）。因みに、日本での2,082人を対象にした縦断研究では、難聴を生じると海馬の容積が小さくなるとの報告があり、認知機能低下の一因と考えられています。

　加齢性難聴の危険因子には、遺伝的要因、後天的要因、環境因子があります。予防可能な後天的要因及び環境因子としては、これまでの疫学調査から、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、脳血管障害、喫煙、騒音暴露等が挙げられています。これらの因子は、所謂生活習慣病と一致しており、動脈硬化等による血管条の障害が、難聴悪化の一因と考えられています。また、騒音暴露も重要な危険因子で、近年、スマートフォンを含む携帯型音楽プレーヤーの普及により、日常的に音響暴露されていると、若い頃は何ら弊害を感じなくても、年を取ってから後悔一頻り…。その他にも、騒音、薬剤、動脈硬化等により産生されるフルーラジカルの過剰（美容通信2017年10月号）（美容通信2024年10月号）により、ミトコンドリア機能（美容通信2022年6月号）（美容通信2017年7月号）が悪化し、アポトーシス（美容通信2024年3月号）が生じると考えられています。フルーラジカルを除去する薬剤等の効果が期待されていますが、私達人間に対するエビデンスは確立していません…。

難聴への介入による認知機能への効果

　現時点での、加齢性難聴に有効な薬物療法はなく、補聴器や人工内耳と言った人工聴覚器の使用が必要になります。メタアナリシスに於いても、難聴へのこれ等の人工聴覚器による介入により、認知機能低下のリスクを軽減させる事が報告されており、難聴の早期発見、早期介入の重要性が指摘されています。

　Huangらの、アメリカの70歳以上の高齢者2,413名を対象にした横断研究によれば、中等度～重度の難聴のある人では、聴力が正常の人と比較して、認知症の有病率が61％高かったそうです。しかしながら、補聴器を使用していた人は、していなかった人と比較して、認知症の有病率が32％低く、補聴器の使用により認知症のリスクを抑制出来る可能性が示唆されました。イギリスの437,704名を対象にした前向きコホート研究でも、補聴器を使用していない難聴の人は。難聴のない人と比較して認知症の発症のリスクが有意に高いが、難聴があっても補聴器を使用している人では、難聴のない人と同等の認知症発症頻度であり、適切な難聴への介入により、認知症発症のリスクを軽減する可能性を示唆しました。Bucholcらは、難聴を有する2,114名を対象とした縦断研究にて、補聴器の使用が軽度認知機能の低下から認知症への発症を有意に抑制すると報告しています。

　補聴器では効果が得られないような高度難聴者には、人工内耳が使用されます。人工内耳でも、補聴器と同様に、装着により認知機構の温存、悪化予防の効果があるとされています。

日本に於ける難聴対策の現況と問題点

　JAPAN TRAK 2022によると、日本に於いて難聴を自覚しているのは人口の約10％。そのうち、補聴器を所有しているのは、約15％に過ぎません。難聴者での補聴器所有率は、欧米では30～50％なのに対し、日本の補聴器所有率は低値です。理由としては考えられるのは、日本では、欧米の様な公的補助が普及しておらず、日本で補聴器購入の助成をを受けたのは僅か8％で、補聴器購入に平均15万円/台と高額な自己負担が必要です。また、難聴者の38％しか耳鼻科医やかかりつけ医に相談しないだけでなく、成人の聴覚検診の必要性認識率が14％（欧米では35～42％）と低く、難聴とそのリスクに関する認知度の低さが挙げられます。因みに、人工内耳の累計手術数の人口割合は、オーストラリア0.08％、アメリカ0.04％に対し、日本は0.01％と低率です。

頭部外傷

　頭部外傷は、頭部への物理的な衝撃によって引き起こされる、脳組織の損傷及び機能障害を総称する病態です。世界中で約6900万件/年の頭部外傷が発生しているとされています。頭部外傷は、認知症の最も重要な危険因子の一つであり、社会的な取り組みにより、予防やリスクの軽減が確実に期待出来る因子です。しかしながら、旭川市を例に挙げると、クリニックが面している3-4の仲通りと買物公園の交差点は、冬季間は転倒名所です。滑って、転んで、動けず→救急車の出動！なんて、日常茶飯事。先日は、30秒足らずの超短時間に、３人転倒している人を目撃してしまいました…。今津寛介市長、除雪も勿論大事ですが、長期の視点な立って、認知症対策としての路面凍結改善もお願いします！

単発頭部外傷とアルツハイマー型認知症

　単発の重度頭部外傷は、アルツハイマー病の環境リスク因子である事は、昔から良く知られていました。単発重度頭部外傷は、アルツハイマー型認知症の罹患率を高め、発症年齢を早めます。単発軽度頭部外傷は、若者ではリスク因子にはなりませんが、高齢者では認知症のリスク因子になります。反復性軽度頭部外傷は、慢性外傷性脳症を引き起こします。

　単発の重度頭部外傷に於ける重症度と認知症との間には、用量依存的な関係があり、特に、アルツハイマーの遺伝的な要因も含めた危険因子の大規模多施設研究MIRAGE studyによれば、意識消失の既往がある頭部外傷では、意識消失の既往のない頭部外傷よりも、認知症発症のオッズ比が約2倍との報告があります。

　単発重度頭部外傷は、認知症の引き金となる原因ではなく、受傷前からある認知症病態や加齢性変化を加速させる促進因子と考えられています。カリフォルニア州の約52,000人の頭部外傷患者と、112,000人以上の頭部外傷を伴わない外傷患者を対象集団として比較した研究では、中等度から重度の頭部外傷を経験すると、全年齢（55歳以上）で認知症リスクが増加し、軽度頭部外傷では高齢者（65歳以上）のみで、認知症のリスクが上昇しました。つまり、頭部外傷による認知症のリスクは、年齢が上がる程上昇する傾向がありました。また、スウェーデンの双生児レジストリを用いた研究でも、受傷年齢が上がるにつれて認知症の危険度が上昇しました。Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiativeのデータっを用いた検討でも、頭部外傷の既往がアルツハイマー病の発症を2年程度早める事が示されています。これらの研究から、加齢と共に、損傷からの回復能が低下するだけでなく、既に脳内に蛋白質蓄積症等のアルツハイマー病の病態があるが、発症はしていないpreclinical ADの顕在発症時期を、単発重度頭部外傷が早めていると推測されます。

反復性軽度頭部外傷によって引き起こされる、慢性外傷性脳症

　脳震盪等の意識障害を伴わない様な軽度頭部外傷に繰り返し暴露した場合に、数年から数十年経過して、進行性の認知機能障害、精神症状、運動症状等を呈する遅発性脳障害が引き起こされる場合があります。最近は慢性外傷性脳症と呼ばれていますが、嘗ては、ボクサー脳症と呼ばれていた病態です。

　慢性外傷性脳症とは、何度も繰り返す軽度頭部外傷の既往から数年以上経過した後に、神経細胞やグリア細胞にリン酸化タウ凝集体が蓄積する神経変性疾患。主に、脳溝深部の小血管周囲に病変が多発するのが特徴です。左図は、プロボクサーの死後脳で確認された神経原線維変化です。大昔は、慢性外傷性脳症とアルツハイマー病は同じと考えられてはいましたが、タウ蓄積部位が他のパウオパチーとは異なるパターンを示す事、クライオ電子顕微鏡を用いた検討によりタウ線維体の立体構造がアルツハイマー病と異なる事から、現在では異なる神経病理学的病態であるとされています。

　慢性外傷性脳症の病理学的進行度と重症度には一定の関係性が認められ、病理診断のステージが上がるにつれ、認知機能低下、高次脳機能障害、精神症状、抑うつ、運動症状が段階的に加わり、最重症のステージⅣではほぼ全例が認知症に至ります。しかしながら、その進行は緩徐で、認知症になる前に死に至る症例も少なくないとされています。

　神経変性疾患である慢性外傷性脳症は、繰り返す軽度の頭部外傷がなければ、起こりえない病気です。ですから、認知症の危険因子ではなく、原因。因みに、世界最大の慢性外傷性脳症ブレインバンクを有するボストン大学は、NFL選手の死後脳の99％で、何らかの慢性外傷性脳症神経病理所見が見出された事を報告しており、反復性軽度頭部外傷に暴露した場合、慢性外傷性脳症病理が引き起こされる割合は高いと言えます。

早期診断法

　各種の認知症病態は、HISAKOのクリニックでは行ってはいませんが、脳内の蛋白凝集体に結合するPET薬を用いた検査によって、生前に！脳内病理を検出する事が可能です。アルツハイマー病に関しては、アミロイドPETで診断が可能であり、またより負担の少ない体液バイオメーカー検査も高い精度でPET所見と一致します。慢性外傷性脳症については、現時点では確定診断は死後脳によってのみなされますが、中核病理である脳内タウ蓄積はPETでの検証は可能です。

　右図は、コンタクトスポーツに長期に亘って従事し、遅発性脳障害の症状を呈した症例の、F-florzolotauによるタウPET画像。何れの症例も、アミロイドPETは陰性で、症例毎に異なる限局的な集積分布所見を呈しています。

慢性外傷性脳症の治療と予防

　アルツハイマー病に対しては、lecanemab等の中核病理を標的とする疾患修飾薬が承認され、脳内のアミロイド病変を劇的に減少させる事が知られています。しかしながら、臨床症状の進行抑制効果は限られており、アルツハイマー病の克服には、未だ程遠いのが現状です。抗タウ抗体による進行抑制効果が期待されていますが、前駆期ないし軽症の50～80歳のアルツハイマー患者を対象にした研究では、Semorinemabの投与での進行抑制効果は認められませんでした。タウ凝集抑制作用を有するメチレンブルー派生体も、アルツハイマー病への進行抑制効果は認められていません。しかしながら、アンチセンスオリゴヌクレオチドであるBIIB080が、アルツハイマー病のタウ病変を減少させる事がPETで視認され、タウを標的とする最初の疾患修飾薬となるかも知れません。現時点では、BIIB080が慢性外傷性脳症に効くんだかどうなんだかは不明ですが、アルツハイマー病とは違い、繰り返す頭部外傷が原因ですから、より早期からの介入が可能で、より高い発症抑制効果を得られる可能性があります。

　唯、アルツハイマー病にしろ、慢性外傷性脳症にしろ、根本的な治療法が未だ確立していない現状では、頭部外傷への暴露を可能な限り減らす事が最も重要で確実な対策です。単発重症頭部外傷によるアルツハイマー病に於いては、単発重症頭部外傷の重症度と罹患率が密接な関係にあり、頭部を保護するデバイスが重要です（←HISAKOは、父親が、ツルハ薬局の濡れた床で滑って転倒して、頭の皮を切ってしまった（立派な頭部外傷だ！）事故を受けて、ダウンのもこもこ帽子を彼にプレゼントしたのですが…お洒落じゃない！との理由で却下されてしまいました…）。慢性外傷性脳症に於いては、脳への総打撃量とタウ蓄積とに用量依存的な関係がある事から、コンタクトスポーツ選手や兵士等の脳震盪のリスクの高い職業では、頭部へのダメージをモニタリングし、暴露量を可能な限り減らす事が求められます。プロテクターは、直達外力による脳損傷のリスクを軽減が出来るので、無いより全然マシではありますが、回転加速度による剪断損傷を防ぐ事は難しく、根本的な解決方法とは言えません( ；∀；)。

大気汚染

大気汚染と認知症

　大気汚染（及び粒子状汚染物質）には、脳に対する潜在的な影響がある可能性が指摘されています。動物モデルでは、大気中の粒子状汚染物質が、脳心血管疾患、アミロイドβの沈着、アミロイド前駆体蛋白質のプロセッシング等を通じて、神経変性プロセスを加速させる事は知られています。

　2017年に発表されたカナダのトロント大学のChenらの研究では、オンタリオ州に住む人々（約6600万人）の認知症やパーキンソン病等の発症率と排ガスについての関連性が調査されました。調査対象は、主要道路から居住地域までの距離が50m未満から300m以上は難れたエリアに居住する住民です。認知症発症の調整ハザード比でみると、50m以内に住んでいる場合は、1.07、50～100mの場合は1.04、101～200mの場合は1.02、201～300mの場合は1.00と、主要道路から距離が近い程認知症の発症率が高い結果でした。詳細な分析では、都市部、特に大都市に住む場合には、所要道路から50m以内の住人では、認知症の発症率が最大で約10％程度増加するとの結論でした。

代表的な大気汚染物質PM2.5と認知症

　大気汚染物質として最近の注目株と言えば、微小粒子状物質2.5（particulate matter 2.5＝PM2.5）です。PM2.5とは、直径2.5μm（1μm＝0.001ｍｍ)以下の小さな粒子の事です。従来、人間の健康を保護する上で維持される事が望ましいとされる環境基準としては、10μm以下の粒子浮遊粒子状物質を指すsuspended particulate matter 10：SPM10）を基に対策がなされて来ました。しかし、PM2.5はSPM10に比べて肺の奥深くまで到達しやすく、呼吸器系への影響に加え、循環器系への影響も懸念されています。

　アルツハイマー型認知症は、原因物質の一つであるアミロイドβと称される異常蛋白質が、脳内に蓄積する事によって発症します。大気汚染のうち、PM2.5の濃度とアミロイドβの蓄積には関連性があるとの報告が既になされています。

　APOE遺伝子は、アミロイドβの蓄積や凝集を司る物質で、APOEε4の保有者は、非保有者に比べてアルツハイマー病の発症リスクが高くなります。Cacciottoloらは、米国48州の65～79歳の高齢女性を対象に、米環境保護庁が設定した微小粒子状物質の基準を超えた汚染地域に住む高齢女性は、アルツハイマー病を含む認知症になる確率が92％高い事を報告しました。特に、APOEε4を2つ保有する場合は、更にリスクが高くなり、認知症の発症率は295％高くなるとも報告しています。大気汚染物質が、高齢女性に於ける認知症リスクを上昇させるのは、明白な事実なようです。同時に行ったマウスの実験結果から、都市大気中の微粒子に曝される事で、アミロイド蓄積と神経変性を高まるとの可能性が示唆されました。これらのデータは、空気中のPM2.5による神経変性作用が、脳の病的老化とアルツハイマー病の主要な遺伝的危険因子であるAPOEε4と相互に関係している可能性を示すものであり、年を取ったら、大気汚染の少ない場所に住む事が認知症の発症予防にも繋がると推測されます。

その他の大気汚染物質と認知症

　PM2.5以外の大気汚染物質で、認知症との関連が疑われるものとしては、2023年のメタアナリシスから、二酸化窒素、窒素酸化物、オゾン等が候補物質として報告がなされていますが、いずれもデータ不足もあり、有意な説明因子ではありません。

＊註：HISAKOの美容通信に記載されている料金（消費税率等を含む）・施術内容等は、あくまでも発行日時点のものです。従って、諸事情により、料金（消費税率等を含む）・施術内容等が変更になっている場合があります。予め、御確認下さい。

＊治療の内容によっては、国内未承認医薬品または医療機器を用いて施術を行います。治療に用いる医薬品および機器は当院医師の判断の元、個人輸入手続きを行ったものです。