形成外科の二本の柱　皮膚移植　傷跡の修復

　形成外科のする事は、皮膚移植と傷跡の修復です。原因が病気の如何に関わらず、形が崩れているものを皮膚移植を主体にして形を整えます。しかし形を整える為の皮膚移植をしても、跡が歴然と残ってしまっては意味がないので、これを如何に目立たなくするかと言う事が大事になって来ます。つまり換言すると、これがあてはまる所ならば体中どこでも、我々の出番となる訳です。要は、皮膚移植で形を整える事と、傷跡を如何に目立たなくするか、と言う事が基本になります。

傷は何故治るか？

　傷は何故治るか。創傷治癒と言うと非常に難しく聞こえますが、結局は傷が何故治るかという事で、裏返せば、傷が何故治らないかと言う事にもなります。　

　阪神大震災を例にとって考えてみましょう。震災で壊滅的な打撃を受けたとします。そのまま放置しておいたら、復興はしません。じゃあ、あの時どんな事が行われたかを考えてみて下さい。まず電源やガス栓を止め、それから消火に行きました。消火活動には、例えば消防車と言った道具類やそれを使って実際の消火に当る多くの人々の助けが必要になります。消火が済んだら、今度は瓦礫を片付け、そてが済んでから漸く修復に取りかかりました。損傷による不足分は新しく材料を調達し、作り直しをしたのです。生体の場合にも同じ事が言えます。自然の治癒能力によって、傷が治ります。

　私共に出来る事は取り敢えず残っている皮膚を寄せ集め、死んだ皮膚つまり瓦礫に相当するものを切除し、使えるものはそのまま温存する事です。
　半年経った図（④）です。その間特別な治療等は行っておりません。つまり寄せておいただけで傷が付いて、ある程度見られるような顔に戻った訳です。これから先、色々と皮膚移植など行って形を整える必要はありますが、ここで注目して欲しいのは、私共がしたのは糸を掛けただけと言う事です。つまり糸を掛けてさえおけば、１週間して糸を抜いた時はちゃんと傷が付いているのです。これが創傷治癒です。まるで震災の時の消防士や大工さん達のチームワークに相当するものが、見えない皮膚の下で一生懸命に忙しく働いているみたいですね。殊に１週間にめまぐるしく進むようです。

Je le pansay, Dieu le gaurist.I treated him, God healed him.-Ambroise Pare(1510-1590)-

　フランスのアンプロワーズ・パレは、この自然の治癒能力を”我々が包帯を施して、神がこれを癒した”と表現しています。ここで心に留めておいて欲しいのは、私達は傷を治す事は出来ない、出来る事と言えば傷が治るような条件を整えるぐらいだと言う事です。つまり、傷の治りを悪くするような例えば瓦礫みたいな物があれば邪魔になるから取り除いてやり、傷と傷の間があんまり離れていると傷が付かないから糸で寄せてやる、それくらいの事なのです。それから先は、神と言うか自然の治癒能力とでも言うか、私達の力の及ばない次元の話で、私達はそれを手助けするに過ぎないと言う事を肝に命じて欲しいと思います。

　これは、火傷の患者。写真だけ見せます（写真省略した代わりに、因幡の白兎ちゃんを載せちゃいました）。
　この様な火傷の患者には、一応皮膚移植をします。
　皮膚移植と言うと自然治癒能力に対して寄せる以上の操作を加えているかのように思われるかも知れませんが、これはあくまでも患者本人の皮膚です。ですから、植皮の生着も自然の治癒応力の働きに因ると言い換える事も出来ます。

　この表は或る保険会社が集計した、19世紀初頭から今世紀（原文ママ；註：20世紀）の初めまでの100年間の火傷の死亡率です。集計の方法に若干の疑問は残りますが、これを見てみると、前世紀（原文ママ；註：19世紀）の終わり頃から今世紀（原文ママ；註：20世紀）の初めにかけて死亡率がぐっ～と高くなっていますね。この時期と言うのは外科が大変進歩した時期に一致します。無菌法が導入され、其れまで非常に死亡率の高かった例えば産褥熱の様な症例でも、石炭酸で消毒する事で感染が抑えられて、助かるようになったのです。それが為にどんな症例でも石炭酸が有効との誤解を生み、重症熱傷にも使用するようになりました。しかし石炭酸は組織障害が非常に強く、却って二次感染を誘発して、死亡率を上げてしまうと言う皮肉な結果を招いてしまいました。そんな事から、今世紀の初めから中頃になって、今迄使用して来た色々な薬物を一度全て中止したのです。それで漸く100年前の死亡率に戻る事が出来ました。その様な経過もあって、極々最近まで、傷にとっては阻害要因を取り除く以上のことは却ってしない方が良いんだと考えられていました。ところが漸く近年になって、創傷治癒過程についてそう解明されるようになって来たんです。それで、何かこの過程を速める事が出来そうだぞって言う風潮になって来ました。

傷跡とは
瘢痕組織　目立つ跡　植皮の跡　色素沈着、脱失　変形

　繰り返すようですが、傷と言うものは我々が手を貸して邪魔をしなければ、確かに、自然の治癒力で治りはします。しかしここでひとつ気を付けて欲しいのは、傷は治っても、傷跡は依然として残ってしまうんだと言う事なのです。それは、傷の原因如何に因るものではありません。怪我でも手術でも、それは変わりはありません。私共外来診療をやっていますとね、傷跡を修正に来た患者さんに”先生、この傷治りますか？”なんて良く聞かれたりします。こう言う時は特に説明に注意をしなくてはいけません。まず、傷が治ると言う事はあくまでも良くなると言う事であって、傷跡そのものが消滅してしまう訳ではありません。もう少し細かく言えば、傷跡と言うのはひとつの言葉であって、私達医療関係者は瘢痕組織と言う病理学的な組織をどうしても考えてしまいます。ところが患者さんにとって大事なのは、傷跡が目立つか目立たないかと言う事なのです。ですからそう言う意味で傷が目立たなくなれば、”傷が良くなった、治った”と言う表現をします。分り易く言うと患者さんは、皮膚の移植後に生じる色素沈着や脱失、それからツレの問題ー例えば関節が伸びないとか、瞼がツレて眼が閉じないと言った変形等も含めた全ての事象を一言で”傷跡”と表現してしまいます。ですから是非ここで区別してもらいたいのは、私達が傷跡と言う時には瘢痕組織を指していますが、患者さんが傷跡と言う時は見た目に目立つ跡の事を指していて、この２つは必ずしもイコールとはならないと言う事です。つまり私達は瘢痕組織はなくせないが、目立つ傷跡を目立たなくする事は出来ると言う訳です。
　それからもう一言付け加えると、最近色々とインフォームドコンセントと言う概念が取り沙汰されていますが、形成外科では特にこれが重要視されています。どうしてかと言うと、極論すれば、傷跡を患者さん自身が気にしていなければ、手術を行う必要などないのです。それだけに、手術に該っては、患者さんの希望と旨く折り合いを付けなければならないからです。しかしそれでも、患者さんが手術後に”自分の思った様な結果が得られなかった”、”もっと良くなると思ったのに”などと言い出す事もあります。それに対して”いや、それは充分説明したはずだ”と両者に食い違いが生じて裁判沙汰まで発展してしまう事も時には見受けられますが、これはこう考えて頂くと分り易いかと思います。先程写真で示したような（原文ママ；ちょっと衝撃的過ぎる写真なので、ＨＩＳＡＫＯが勝手に因幡の白兎ちゃんに差し替えてしまいました。頭の中で全身の皮がベロベロに剥けちゃった兎ちゃんを思い浮かべて下さい）火傷の患者さんを例にとってみましょう。火傷若しくは手術の直後で、包帯をぐるぐる巻きにされた状態でベットに寝ているとします。こんな時、私達も何かと彼女を元気付けてあげたいと思って、”良くなりますよ”と声を掛けたりしてしまいます。この場合の私達が言っている”良くなりますよ”とは、今の焼け爛れた状態から、”カツラを被ったりすれば何とか表に出られるような所までは改善しますよ”と言う改善の可能性を意味します。ところが患者さんは、この言葉を”完全に元通りになると保障してくれたんだわ”と受取ってしまいます。ですからインフォームドコンセントについて論じる際、その様な両者のギャップの危険性を常に心に留めておいて欲しいと思います。

瘢痕組織 コラーゲン

　人間の場合は、傷を再生に因ってではなく、瘢痕と言う謂わば糊の様なもので修復して直しますから、常に瘢痕組織は間に介在していると言えますつまり、後述のように作られ過ぎても困りますが、基本的には瘢痕組織は必要欠くべからざるものなのです。この組織の主体はコラーゲンで、線維芽細胞によって産生される事が分っています。纏めると、瘢痕組織は線維芽細胞が産生するコラーゲンを主体とし、これが糊のように傷の両面をくっつけ、尚且つ生体に残存する事で一種の補強材にもなっています。

　傷の修復と一言で言っても、実際には仕方があります。‥＜下のボブ・サップの付いた図を見てね。１番左の図を示しながら＞‥先ず、受傷したとします。ちょうど車で塀を全部壊しちゃった状態を考えて下さい。‥＜左から２番目の図＞‥継ぎ目も分らないくらいに完全に元通りに修復した場合です。患者さんが良く「治る」と言った場合には殆どがこの様な状態を指していますが、実際には人間の生体では有り得ません。‥＜真ん中の図＞‥人間の体の修復能力は、精々この程度に過ぎません。つまり瘢痕組織は正常の組織である訳です。ですから、どうしてもこの間に‥＜左から２番目の図と真ん中の図＞‥差が生じてしまいます。‥＜右から２番目の図＞‥ところが図の様に瘢痕組織が非常に疎にしか出来ていないと、傷の付きが悪くなります。具体的にはビタミンＣの不足などでコラーゲンの産生が充分に出来ていない状態が、これに相当します。‥＜１番右の図＞‥しかし私共が一番頭を悩ますのは、この図の様に瘢痕組織が出来過ぎてしまう場合です。これは実際に目立つ瘢痕となります。例えば傷を受けたとしましょう。一過性に赤く盛り上がって‥＜１番右の図＞‥次第に平らになって‥＜真ん中の図＞‥最終的には見た目も平らになり、ある程度白くもなりますが、一時的には多少ともこの様な‥＜１番右の図＞‥状態になります。肥厚性瘢痕とはこの様な状態を指しています。しかしこれがドンドン増殖して正常な所まで覆い被さるようになって来ると、これはもうケロイドと呼ばれる状態です。尤も実際的にはケロイドと肥厚性瘢痕の間に線が引ける訳ではなくて、程度の問題に過ぎませんが。

　皮膚に障害が加わると、皮膚が断裂して組織の破壊が起こります。これによりまず出血が起こり、出血した血液は血小板の働きでフィブリノーゲンがフィブリンになり、血餅を作ります。血餅は止血作用として働くだけではなく、同時に瘢痕組織が作られる基礎ともなります。

第一期　炎症反応
1.生化学反応
　細胞破壊
　組織液
　血小板
　肥満細胞
2.欠陥透過性亢進
3.細胞の活性化
　マクロファージ↑
　　↓
　フィプロブラスト

　私共は便宜上創傷治癒の過程を３ないし４つの時期に分けて、その第１期を炎症反応期と呼んでいます。この時期ではまず止血作用によって血餅が生じて、組織の中に血の塊が出来ます。この時に色々な細胞、殊に細胞膜が壊れて、アラキドン酸系の色々な物質がケミカルメディエーターとしてシグナルを出します。これに刺激されて血管の透過性は亢進し、リンパ球や単核球、多核白血球が遊走して来て、ここで生化学反応を起します。この中で創傷治癒に一番関係があるのは、モノサイト、つまり単球です。単球は所謂貪食作用によってマクロファージとなり、これは更に色々なケミカルメディエーターを放出してシグナルを発するようになります。分り易いように神戸の災害で考えてみましょう。まず出血に相当する出火や出水、破壊された家の存在があると、これが消防署に対してのシグナルになります。これらのシグナルが受信されると、血小板に相当する消防夫が現場に飛んで来て、消火作業を行います。今度はこの作業自体が、次の修復の為に必要な大工さん等を呼んで来るシグナルとなる訳です。要するに、最終的にはファイブロブラストつまり線維芽細胞を傷の現場に呼び寄せ、コラーゲンを産生させる訳です。

　まず、赤血球、フィブリン、血小板、こう言った細胞が所謂凝固組織としてて傷跡を充填して、止血を行い、同時に瘢痕組織が形成されるような土台を作っている訳です。

　このようにして土台が出来てしまうと、前述の如くマクロファージのケミカルメディエターが線維芽細胞を刺激して、コラーゲンを産生させるようになります。この産生されたコラーゲンに支えられて毛細管がどんどん新生し、これに因って栄養や酸素が線維芽細胞に供給され、更にコラーゲンの産生を促すと言ういい意味でのサイクルが出来て来ます。そうして出来上がったものを、私達は肉芽組織、グラニュレーション　ティシュと呼んでいます。つまり肉芽は、一種の軍団を成して傷の修復を推進して行くと表現する事も出来ます。この様な事から、第２期は肉芽形成期と呼ばれています。

第二期　肉芽形成
マクロファージ↑
　↓
フィブロブラスト↑
血管新生＋コラーゲン↑

　ですから肉芽形成期になると、色々な細胞から若しくは組織破壊によって生じたケミカルメディエーター、例えばグロース　ファクター、サイトカイン、ＴＧＦ-β、ｂＦＧＦ、ＰＤＧＦ等々が組織中にある細胞を活性化し、その活性化された細胞が今度は毛細管の壁に働いて、毛細管の新生を促したり、細胞の遊走をはかったり、又放出されたケミカルメディエーター自身が毛細管に直接働いたりと、お互いの作用が非常に複雑に絡み合いながらも、最終的には傷が治ると言う方向に整然と統制され、調和の下に進んで行きます。これは良く良く考えてみるとまるで奇跡みたいに思われて、とても興味深い分野です。しかし今の所、これがどの様にコントロールされているのかは分っていません。私共が精々分っている事といえば、個々の現象を試験管の中で分析しては、あの細胞はこう言うものを出している、こう言う条件の時には止まると言う程度に過ぎないのです。

肉芽組織
繊維芽細胞
コラーゲン
毛細血管

　繰り返しになりますが、肉芽組織は毛細管のネットワークで支えられ、酵素や栄養の供給を受けています。この毛細管ネットワークと線維芽細胞を刺激するのは、マクロファージです。マクロファージは外傷と言う刺激で活性化され、色々な物質を放出します。つまりこれらの反応は全てコラーゲンのネットワークで支えられ、進行して行くと言えます。

第三期　繊維増殖
フィブロブラスト↑
　↓
コラーゲン↑↑

　しかしある時期になると毛細管は次第に消退化しますが、線維芽細胞の活動は益々盛んとなりコラーゲンをどんどん産生するようになります。今迄述べたようなコラーゲン以外のマトリックスには、ヒアルロン酸等があります。これらはどちらかと言うと水気が多く柔らかな組織ですが、次第にしっかりとしたコラーゲンで置き換わり、真皮に近い丈夫な組織になって来ます。これを線維増殖の時期と言っています。従ってこの時期になると、段々と傷の強さ、つまり引っ張っても剥がれない強さと言うものが出て来るようになります。（ＨＩＳＡＫＯ的表現では、第３期は、例えるなら血気盛んな新撰組ですかねえ。）

　初めに血栓が出来て、これが次第に肉芽組織に置き換わり、更には肉芽組織が産生するコラーゲンで傷が繋がって行く訳です。

第四期　安定期
フィブロブラスト↓
　↓
コラーゲン↑↓

　第４期になりますと、一旦過剰に産生された瘢痕組織も、どう言う訳か線維芽細胞の活性が落ちてコラーゲンをそれ程産生しなくなります。しかし全く活性が無くなるのではなくて、いつもある量のコラーゲンは作られています。けれども生成されたのと同じ量のコラーゲンが吸収されるので、最終的には一定量が保たれている訳です。ですから安定した瘢痕組織でも、実際は生成と分解が常にバランスが取れているのでそう見えているだけの話です。このバランスが崩れると、例えばビタミンＣの欠乏等でコラーゲンの産生が低下すると、吸収されるコラーゲン量は変わらない為に瘢痕組織の吸収ばかりが進み、結果的には傷がどんどん薄くなって開いてしまうという事が起こってしまいます。（ＨＩＳＡＫＯ的表現によると、第４期は失楽園。ビタミンＣの欠乏状態なんて、まさに死に魅せられて堕ちて行く久木祥一郎そのものですなあ。ははは。こう考えると、結構創傷治癒の過程も理解しやすいでしょ？　‥私だけか‥）

　これは安定化の時期の傷の状態を示しています。再生した表皮細胞を通じて見える下の組織が真皮ではなくて瘢痕組織の為に、傷跡として見えてしまいます。表皮自体は殆ど同じなのですが、コラーゲンの配列が不規則になっていて実際の真皮とは多少違いますね。ですから、色が違うとか、幅がどうとか、凹んでいるか、盛り上がっている等々と、患者さんが傷跡として問題にしているのは、表皮ではなくて全部真皮レベルの問題なのです。従ってこれからの創傷治癒に於ける課題とは、瘢痕組織を無くしてしまう事ではなくて、この量を減らし、尚且つこれをなるべく正常の皮膚に近づける事と思われます。

皮膚欠損は
創面の収縮と、表皮化によって閉鎖される。

　今までは傷をくっつける話でした。今度は、傷が大きくて寄せるにも寄せられない、例えば先程の火傷のように体全体の皮膚がなくなってしまったような場合にどうしたら良いのかと言う話に移ります。生体には個体維持と種族維持と言う２つの本能（現象）があります。個体維持と言う観点から言えば、解放創は感染に対して弱いのでふさがなくてはいけません。そうすると、例えば先程の様な火傷の場合、私共は皮膚移植を行いました。しかしそれはあくまで、人間と言う高等動物が外科と言う職業を作ったからそういう手術が可能になったので、他の動物の場合には、そうはいきません。必然的に自分の治癒力に頼るしかないのです。それではこの治癒能力が実際にどのように働くのかと言うと、傷を収縮し、その収縮した創面に表皮が被う事で、傷を閉鎖します。つまり傷が縮んで皮が張ると言うこの２つの作用で、生体維持、個体維持を図る訳です。

　実際の動物で見てみましょう。下からも肉が見えるような皮膚欠損を作っても、10日も経たないでほとんど塞がってしまいます。これはほとんど収縮によるものです。縮んで、最終的には上に皮が張って閉じてしまいます。ですから、人間はいくら高等であっても、本質的にはこう言う力があるはずです。唯、先程の火傷（原文ママ）のような場合には、周りの皮膚が無くなってしまった為に縮みようがないだけの話です。

　これは火傷の傷。全体として縮んで行ってますね。そしてこの赤いの（白黒写真なんで、赤くなくてゴメンなさい！）が肉芽組織です。肉芽組織はグラニュレーション　ティッシュと英語で言いますが、これは毛細管のネットワークが外から見ると葡萄の粒々みたいに見えるからです。顆粒状なのでグラニュール、グラニュレーション　ティッシュと言う訳です。毛細管で尚且つ粒々なので、赤い粒々に見えるのです。この肉芽組織が段々と縮んで行って、尚且つその上に表皮細胞が入って来ると言う２つのメカニズムで傷がふさがる訳です。

　肉芽組織の中に線維芽細胞がありますが、ここでコラーゲンを産生しています。

　しかし今迄話した事のほとんどが、まだ解明されていません。例えば、ある時期が来ると毛細管が衰退し、又ある時期になると線維芽細胞が活性化するのはどう言う機構に因るものなのかなど、肝心な事が解っていないのです。この細胞のスイッチのオン、オフと言う事項は、今日の細胞学に於ける一番の命題となっています。例えば癌の発症機序を解明する上で、この機構は重要視されています。癌細胞とはこのスイッチがオンになりっぱなしになってしまったものと考えられています。この様な機序により、ある時期になると線維芽細胞が筋線維芽細胞に変化します。この細胞には収縮能力があり、その為ばかりとは言えませんが、線維芽細胞が産生したコラーゲンの塊を更にコンパクトにして傷を収縮させる働きがあります。

　しかし最終的に傷が全部縮んで零になるのではなくて、それと同時に表皮細胞の基底部の所にある基底細胞が移動し、分裂増殖して、表面を覆って表皮を形成します。この基底細胞は永遠に分裂を続けられる細胞で、ステム　セル、幹細胞と呼ばれています。

　左の図は、上皮化しつつある過程を模式図で示したものです。今度は人間の場合について見てみましょう。Ⅱ度とⅢ度の火傷が混在していますが、この様な火傷に対して皮膚移植を行わずに自然治癒させると、下の図のように治ります。両者を厳密に比べると、傷の面積自体が減少しているのと同時に、表皮化が認められます。つまり収縮と表皮化の２つで傷が閉鎖されたのですね。

　創傷治癒の過程を便宜上４期に分類しましたが、これは決して１期が終了して次に２期へ進むと言った厳密なものではなくて、４つの過程が互いに絡み合いながら進行しています。受傷時から25日までをみてみましょう。最初に止血の時期があり、ここで血栓が形成されます。今度はそれに対してマクロファージが線維芽細胞を誘導して行く時期に移り、増殖、そして表皮化が起こり、次第に安定へと進んで行きます。つまり全てのプロセスが絡み合いながら、徐々に創傷治癒が進行して行く訳です。

ケロイドとは？

　何度も繰り返しますが、瘢痕組織は人間の生体の中で必要欠くべからざるものではありますが、出来過ぎるのも困りもので、場合によっては色々な悪戯を仕掛けて来る事もあります。ケロイドや癒着、関節拘縮と言った事がそれに相当します。

　所謂ケロイドですね。ちょうどボンドで木の板をくっつける時の事を思い出して下さい。ボンドを間に沢山入れ過ぎると、外にはみ出してしまうでしょう。簡単に言えばそれが肥厚性瘢痕、ケロイドです。唯、肥厚性瘢痕はあくまでも一過性のものですが、ケロイドは違います。はみ出たものがどんどん自己増殖して、写真のような盛り上がりを示すようになってしまいます。

　ケロイドに対して、切除後に放射線を照射したりステロイドを用いたりと色々な治療法が試みられています。しかし先にも述べた通り、瘢痕組織のコントロールは我々形成外科医の大きな命題のひとつである事からも推察されると思いますが、中々これが厄介で、殊にケロイドには難儀してしまいます。

　これは（左の写真）諸事情から根治手術が適応されなかった乳癌の症例です。このまま放置しておいても、肉芽組織の収縮と表皮化で一旦は傷がふさがります（右の写真）。そうすると収縮の為に周囲の皮膚が引っ張られ、肩が上がらない等の弊害が出て来ます。例えば同じ様な事が火傷か何かで起こったとしましょう。植皮を行わずに放置しておいても、自然治癒により傷は閉鎖されて、個体維持は取り敢えずは可能となります。しかし機能的には、障害が残ってしまいます。

　イレウス、つまり腸閉塞です。

　盲腸に限らず、お腹の手術をすれば、瘢痕組織が多少なりともお腹の中にも出来てしまいます。これが何かの拍子に引っ掛かって腸管の通過を妨げてしまうと、それより前の部分にある内容物が滞ってしまい、所謂腸閉塞の状態になります。ですから手術から何年経っていても、症状があればまず腸閉塞を疑ってみる必要があります。瘢痕組織はこんな悪戯もするのです。

　これは十二指腸潰瘍です。

　胃と十二指腸の間に幽門がありますが、ここは消化性潰瘍の好発部位です。ここの潰瘍も皮膚と同じく、周囲の組織を引き寄せて収縮し、更に上に粘膜が張ると言う治癒過程を示します。細い管腔の周りを瘢痕組織が取り巻くようになると、当然口径は狭くなります。これが酷くなると、管は全部塞がってしまいます。つまり単に存在していただけの瘢痕組織が、遂に生死に係るような十二指腸閉塞を惹起してしまう訳ですね。

　ケロイドと言う言葉は良く耳にすると思います。原爆のケロイドとかは聞いた事があるでしょう。

　例えば耳のケロイドに、鼠径部のケロイドですね。

　前胸部に散在するケロイドです。正直言って、未だケロイドの原因も効果的な治療法も分ってないんです。

傷跡の種類
正常瘢痕　肥厚性瘢痕　ケロイド

　私共は傷に関して見た目それから出来方によって、正常瘢痕、肥厚性瘢痕、ケロイドの３種類に分類しています。

ケロイドと肥厚性瘢痕

　ケロイドと瘢痕組織は、前述の如く、線維芽細胞が産生するコラーゲンが主体で、これを毛細血管が支えると言う構造を取っています。

瘢痕組織は
繊維芽細胞の生成するコラーゲンが主体であり、その代謝を毛細血管網が支えている。

　板をくっつける場合で考えると、必要最小限の量のボンドで済めば正常瘢痕になります。一般に傷跡とは、この部分を外側から見たものを指しています。肥厚性瘢痕は多少過剰傾向のものを、ケロイドになるともう殆ど抑制から逸脱してしまった状態と言えますね。

　傷の盛り上がり具合で見てみましょう。正常瘢痕では傷は殆ど目立たず、一時的に術後１，２ヶ月して赤く盛り上がりを呈するものの、半年から１年の経過で平らになります。これがコントロールが効かなくなってしまうと、結果的にはケロイドと呼ばざる得ない状況となります。

　コラーゲンが線維芽細胞によって産生されているとすると、それでは、線維芽細胞に産生を命じるシグナルは一体何処から出されるのでしょうか。最近になって、マクロファージがその役割の大半を担っているのではないかと考えられるようになって来ました。つまり傷が出来ると、まず最初にマクロファージが呼び寄せられ、何らかの化学物質を放出します。これによって線維芽細胞が更に集まって来て、分裂を開始し、どんどん増殖した線維芽細胞がコラーゲンを産生するようになります。しかしこのシグナルは表皮細胞からも出されています。同時に線維芽細胞も表皮細胞に対しシグナルを発しています。そしてこれらのシグナルは或る時期になると、線維芽細胞の活性を押さえる方向に働き始めます。線維芽細胞によって産生されたコラーゲンも、この一翼を担うようになります。この様な非常に複雑な細胞間の又は細胞と間質間の相互作用、つまりインターラクションと言う概念は、細胞学で今一番注目を浴びている分野で、且つ解明が待たれている分野でもあります。

ケロイドの治療法
手術法　放射線療法　圧迫固定　薬物療法（全身投与）　薬物療法（局所療法）　レーザー治療

　この様な事を踏まえて、それでは肥厚性瘢痕やケロイドに対して、どの様に治療を行うのが良いでしょうか。現在の所、色々な試みがなされています。先ず最初に試みられたのは、手術で取り除くと言う方法です。しかしケロイドに関して言えば、患者自身の体質に大きく影響されます。例えば黒人は（ケロイドに）非常になり易いのですが、白人ではまず見掛けません。私達黄色人種はちょうどこの中間にあたり、厄介な事に誰がなるのかならないのか全く予想が付きません。傷が出来てみて、漸く判るのです。但し強いて言うとしたら、この様な人では切除しても再発の可能性が非常に高くなると言う事ぐらいです。兎にも角にも全身的にみれば、或る程度の遺伝性と言うか、人種差が認められます。しかし局所的には、なり易い場所と言うのも存在します。緊張を受け易い部位、例えば肩とか首の付け根と言った場所が、これに当ります。恐らくこの様な部位では、サイクルの何処かの時点で、線維芽細胞が緊張と言うシグナルを受けて過剰にコラーゲンを産生してしまうのではないかと、大まかには考えられています。言い換えると、その様な場所では折角ケロイドの手術をしても、又再発してしまう可能性が非常に高いとも言えます。その他の治療法としては、細胞活性を抑制する目的で放射線療法が試みられています。又理由は解りませんが、圧迫によっても消褪します。例えば火傷が原因で体中に肥厚性瘢痕が出来てしまった場合など、下着で押さえられる部位から消褪が始まります。その他に薬物療法があります。全身性にも色々な試みがなされていますが、局所的にはステロイドが頻用されています。レーザーを奨める先生もいますが、今の所有用性は証明されていません。一般には瘢痕の部位と状態によって、幾つかを使い分ける方法が行われています。

　線維芽細胞については、最近になって漸くＤＮＡやメッセンジャーＲＮＡ、サイトスケルトンとの絡み合い等まで解明が進んで来てはいますが、実際に患者さんの創面でどのように反応が進んでいるのかはまだ解っていません。

創傷治療の生物学的考察

　つまり一言で言うと、人間の場合には、傷は瘢痕組織によって治ります。この瘢痕組織は傷が治る上で無くてはならないものではありますが、あまり目立つのも困ります。ですから私共はこれを何とかコントロール出来ないものかと、細胞生物学の手法を用いて色々分析を試みてはいますが、個々のレベルの現象は解っても、未だ全体像としては解明されておらず、臨床面での応用は難しい状況にあります。そこで原点に戻って、単細胞レベルではどの様な修復が行われているのかを振り返ってみるのも、興味深い事と思わます。　

再生と修復

　生物学で考える場合に大事なのが、生命現象に於ける合目性です。物質と言うものは須らく熱力学の第二法則に従って、分散しカオスとなります。しかし種族維持、個体維持と言う観点から見ると、エントロピーに反して、放っておけばばらばらに分裂たらんとするものを一つの形に纏めて行く、謂わば合目性と言う現象があります。例えば、前述の様な全身熱傷で皮膚が殆ど残っていない状況では、自然の治癒能力だけではとても助かりません。生命体と言えども、そこまで対応し切れません。けれどもケロイドや肥厚性瘢痕となると、話は違ってきます。もし私達がブッシュマンの様に森の中で生活を営んでいて、周りに形成外科医も外科医もいないと言う状況下では、怪我が早くそして丈夫に治ってくれる事が一番の関心事となります。傷がケロイドとして幾ら残ろうとも、生命維持には全く差し支えないからです。しかし近代社会ではそうも行きません。顔にあんまり傷跡があると人前に出るのも憚られますし、なるべく目立たなくしたいと願うのは社会生活上当然の欲求とも考えられます。つまり元来の生物レベルでは充分に対応が為されて来たはずの限界以上に私達の社会生活が進んだ為に、色々な問題が生じて来たとも言えます。　　

単細胞から高等動物までの修復のメカニズム

　付け加えると、単細胞から高等動物に至るまで、進化の過程で多少の差異はあっても、本質的には生命体として必要する機能は変わりがありません。哺乳類と違って、単細胞では細胞一つで全部を賄っていると言うだけの話です。細胞膜の修復を例に取ってみましょう。外界と内部を分かつ膜を修復すると言う点では、皮膚の収縮と目的は変わりません。ですから現象面での何らかの相似性があるのではないかと、注目されている訳です。

　あまり見掛けた事はないとは思いますが、これはカサダケです（原本の写真は不鮮明なので、チェンジ！　多分、真ん中のカラカサダケを説明に使っていると思われます。因みに左からウスキキヌガサダケ、キヌガサダケ、カラカサダケ、クロヒメカラカサダケ、シロヒメカラカサダケで～す）。

　これで一つの細胞なんですね。

　ハブリングの実験は今となっては古典的実験となってしまいましたが、カサダケを色々な部位で切断してみると核の存在する部位から再生が始まったと言う結果から、核の優位性を実証した実験とされています。尤もカサタケは再生したと言っても、元々が一つの細胞で出来た単細胞ですから、細胞の再生と個体の再生が一致する訳です。

　高等植物で観てみましょう。これは蘭ですが、傷を付けてやると、塊が全部一旦カルスと言うものになって、又それが夫々に同じ様な植物体となります。

　それで花まで咲かせてしまうんですね。高等植物は傷を受けると全部が一旦脱分化して、カルスと言う一種の芽の様なものに戻って、それから再び個体を形成する訳です。

　神経細胞の再生ですが、やはり同じ様に核のある場所から再生が行われます。

　既知の事とは思いますが、イモリの場合には手足を切断しても同じ様に再生して来ます。

　イモリの体を色々な部位で切断したり、移植を行った実験です。

　つまりイモリの再生も、前述の蘭のカルスと同じ様に、筋肉の細胞や骨の細胞等々が一度全て脱分化して、それから漸く分化すると言う過程を取ります。

哺乳類
分化転換能力（再生能力）が失われており、代わりに瘢痕組織による修復が行われる。

　しかし哺乳類の場合は、今迄述べて来た様な分化転換能力、再生能力が失われた代わりに、瘢痕組織と言う修復の為の専門の組織がこれに当るようになります。つまり分業制に進化した訳です。纏めると、下等動物では融通が効くが、高等になればなるほど分業が進んだ為に小回りが効かなくなったと言えます。

胎児の創傷治癒
胎児外科　瘢痕組織のコントロール

　＜個体発生は系統発生を繰り返す＞と言う言葉があります。そうすると如何に高等動物と言えども、単細胞から進化して行く過程では或る程度の類似性が、形態のみならずメカニズムについても言えるのではないかと考えられます。つまり人間に於いても胎生期のある時期までは、瘢痕組織と言う高度に分化を遂げた組織による修復ではなくて、イモリと同じ再生と言うプリミティブなプロセスが起こっているのではないかと推察が付きます。しかし実際問題として人間を使って実験を行う訳には行きませんから、動物を用いる事になります。

　ラットを使った実験です。子宮内に７ないし８匹の胎児が認められますね。

　実験は取り出した胎児の口唇部分に傷を付けた後に、もう一度子宮内に戻して正期分娩をさせました。そうすると、胎生１６日目までに傷を付けたものでは再生で傷の修復が為されますから、生後口唇部に全く傷跡を認めませんでした。しかし胎生１８日目以降のものでは瘢痕組織に因る治癒機転が働きますから、傷跡がしっかり残ってしまいました。従って胎生１６日目から１７、８日目頃に、一種の境目があるようです。

　胎生１６日目に傷を付けたラットの組織像を示します。全く炎症反応を呈していません。　

　胎生１６日目に傷を付けたラットの口唇部です。

　これは胎生１７日目に傷を付けたもの。少し傷跡が見えます。

　胎生１８日目以降に傷を付けたものでは、非常に目立つ傷跡として残っています。

　組織像を見てみると、胎生１６日目までに傷を付けたものでは炎症反応が出てませんが、１８日目以降になると理由は分かりませんが炎症細胞が見られるようになります。実際の傷の治り具合を見ても、この時期を堺に両者の間には大きな差が認められます。

形成外科領域における
胎児外科の実際

　500人に1人の頻度で生まれる唇裂、つまり口唇口蓋裂は、超音波等の発達により妊娠３ヶ月くらいにはもう診断が付くようになっています。

　ですから、技術的な問題は別として、その時期に胎児を取り出して裂部を縫い合わせておけば、どの様な奇形でも傷跡が全く残らずに済む筈です。

　しかし現時点ではリスクが非常に高い為に、形成外科領域では胎児外科は行われていません。けれども生死に関わる様な重篤な疾患、例えば腎疾患や脳外科関係の疾患では、最近のエンドスコピーの発達もあって、手術的操作を加える事も行われるようになって来ました。

　超音波での診断が可能とされる時期を示します。

　纏めると、私達が創傷治癒について解っているのは、今の所、コラーゲンよりもヒアルロン酸の方が非常に多く含まれているとか、炎症細胞が多いとか、そんな断片的な知識でしかありません。しかしそれをどれだけ生体の傷に応用して行く事が出来るか、私達のこれからの大きな課題とも言える訳です。

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