そのホクロ、悪性?(ダーモスコピー)

image718ダーモスコピーとは、所謂虫めがねみたいな拡大鏡。
肉眼では、一見、単なる黒子(ホクロ)っぽいルックスをしていても、拡大鏡で観察してみると、メラノーマ(悪性の皮膚腫瘍)だった!なんて事も。

 小学校の理科の時間に、蟻んこの生態や形状を虫眼鏡で観察させられた経験、誰もがあるでしょう? 内科と違って、皮膚科とか形成外科って、見た目が勝負。見た目が全ての分野です。だから、貴女もHISAKOも土俵は一緒。医師免許が無くたって、観察は出来ます。
 さあ、押入れから虫眼鏡を探し出して、貴女の気になるその黒子を観察しちゃいましょう。父ちゃんの老眼鏡しかない? なら、お近くのハンズで虫眼鏡を購入しましょう。出来れば、偏光フィルターの付いている高級な虫眼鏡の方が、余計なノイズをカット出来るので見やすいですよ。これにライトが付いていれば、もう完璧です。小学生気分で、意外な掘り出し物(?)を探しの旅にGO!
 てな訳で、今月の特集は虫眼鏡ハンドブックと称して、”ダーモスコピー”です。今回は入門編で、”性悪な黒子(ホクロ)を摘発せよ!”ってサブタイトルが付いてます。

最初にする事~準備体操

 気になる黒子の場所は、何処? ここから全ては始まります。チェックしてみましょう。
 部位:顔・体・上肢・手掌・外陰部・下肢・足底・その他(     )

観察のポイント1.”色は黒?”

 雑誌でもネットでも、この最新のレーザー器械でシミを消しましょう!なんて広告が散乱しておりますが、ベンツだってトヨタだって何処だって<車は車>的超整理術を駆使しますと、レーザーは2種類しか存在しないんです。黒用と赤用。だって、私達人間を構成している色は、この黒(メラニン)と赤(血液)しかないから。故に、最初のチェックポイントは、”色は黒?”。つまり、”メラノサイト病変か、否か”です。

 じゃあ、ここで質問。メラニンは、何色に見えるでしょう? 話の流れから行くと、当然黒って答えにはなりますよね。でも、本当でしょうか? 鏡を見て下さい。貴女のシミは茶色く見えますが、貴女の黒子は黒く見えませんか? 第一、黄色人種である貴女の顔は黄色いです。同じメラニンなのに、違う色に見えるんです。これは、光の悪戯(Tyndall現象:光の散乱・屈折)によるもの。皮膚のどの深さに存在するかによって、色調は変わるんです。惑わされてはいけません。
image716  左の図を見て見ましょう。メラニンが角層内にある場合は黒く見え、表皮基底層(有棘層)の場合は、褐色になります。褐色の度合いは、メラニン量の多少によって淡褐色~濃褐色まで様々。メラニンがもっと深い真皮乳頭層にあると、表面からは灰青色(slate-blue)に見えますし、更に深部の真皮網状層にまで落ち込むと、青白い鋼色(steel-blue)に見えちゃうんです。
 正常の皮膚のメラノサイトであれ、母斑細胞であれ、或いはメラノーマ細胞や青色母斑、メラノファージetc.と、メラニンがどういう形で存在しようとも、つまり病気が何であろうともって意味ですが、色の表現形には変わりがないんです。

 他にも、見た目の色(色調)を左右する要因は色々あります。例えば、曲者の代表格が血液。血は赤い。確かにそうです。でも、必ずしも血液が赤く見えるかと言うと、そう断言は出来ない。黒もありうる。2時間ドラマで、刺された被害者の胸からは鮮血が迸りますが、長らく放置された遺体の胸にはどす黒く固まった血の塊がへばりついています。皮膚表面に出血が及ぶと、固まった時黒い血痂になるんです。つまり血液は、メラニンと同様、Tyndall現象や同じ深さにあっても存在する量の多寡により色調は変わりますが、時間経過を考慮しなくちゃならないんです。皮膚表面にべったりと張り付いた血痕だけでなく、皮膚の下で起こっている内出血も同じ。ぶつけて出来ちゃった赤タンは青タンに変わり、黄色くなって吸収されちゃいます。
 そして血液のもうひとつの特徴は、血は流れる。血管の外の組織に出血があれば話は別ですが、血管の中にある以上、上から押さえつけると血は他所に逃げる。赤みが無くなっちゃうんです。

 これらに、組織学的な線維化、リンパ球浸潤etc.のそれ自体では色をなさない現象が加わると、更に混迷は深まります。‥ギブ・アップしますか(笑)? 

修正・観察のポイント1.”メラノサイト病変か否か?”

 つまり、”メラノサイト病変か否か?”を見た目の色のみで判定しようとすると、頭が混乱するだけだって事なんです。メラニンの解剖学的な特徴ってフィルターを通して色を観察すると、余計なノイズが飛んで、クリアな視界が確保出来ます。

 下の診断基準を見てみましょう。クリニックや病院等で一般的に使用されるチェックシートです(第一段階)。判り易い様に簡単な図も付けてみました。

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 人間、見た目が勝負。見た目が全て。‥こう言うと、見た目に自身のないおじさんからは、”人間、中身が大事なんだ! 幾ら表面を取り繕ったって‥”云々と説教を喰らってしまいますが、見た目は中身の集大成。如実に中身を物語っていると、HISAKOは思います。特に人間の思惑が介入しない、介入出来ない腫瘍(黒子)にしてみれば、解剖学的な特徴・病理所見がそのまま色の見え方に繋がって来るのです。
 ちょっと、メラノサイト病変の診断基準の補足をしてみましょう。

 先ずは、網状パターン。このパターンの代表格は、Clark母斑。Clarkなんて言うと、”Boys Be Ambitious”で超有名なクラーク博士を思い浮かべるかもしれませんが、北海道とは全く縁も所縁もありません。皮膚にベタ~っと貼り付いている、偶にちょっと石畳っぽい外見をした、楕円形の濃い茶色のシミをClark母斑と申します。

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 ほ~っ、だから網の目状なんだ! そう納得できるでしょ?
 しかしながら、ココの章の目的は”メラノサイト病変か否か?”。詳しい病名なんて要りません。幾つかのパターンがある事、そしてこのパターンには、解剖学的・病理的理由があるんだと言う認識さえして頂ければ十分です。ですから、怒涛のパターン列挙!! 爆発的星生成パターン、小球状パターン、均一パターン、平行パターン

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 上のメラノサイト病変の診断項目にチェックが付けば、もうそれは有無を言わさず、”メラノサイト病変”。目出度く、第二段階に進みましょう。本題の、性悪な黒子か善良な単なる黒子か、白黒付けてしまいます。
 メラノサイト病変を示す項目が0個なら、少なくとも貴女は、悲劇のヒロイン・日高美奈にはなれません(笑)。向学心が旺盛なら、非メラノサイト病変の診断基準をチェックするのもありかな。唯、今月号では、HISAKOの独断と偏見により、非メラノサイト病変については割愛しま~す。

観察のポイント2.”同心円状の分布?”

 同心円状と名乗るには、幾つかのポイントがあります。右の図を見てみましょう。中心部が濃くて辺縁部が薄い。誰が見ても同心円状です。中心部が小球状で辺縁部が網状。これも然り。中心部が均一で辺縁部が網状。これらは当たり前っちゃあ、当たり前。猫でも判りますよね?
 貴女の黒子、同心円状の分布、あり? なし?

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観察のポイント3.”全体像を把握せよ!”

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 大局的に物を見る為には、少し離れて深呼吸してから、先ずど真ん中を眺めましょう。それから、修正・観察のポイント1.の5つのパターン分類のうち、どれが当て嵌まるかを考えてみます。全体構造の基本形は、網目で構成されている網状パターン? 色素小点・色素小球からなる小球状パターン? 黒子の周囲を放射線状の線条が取り囲む爆発的星生成(スターバースト)パターン? ベタ~っと均一な若しくは斑状の色素沈着である均一パターン? それとも、平行パターン?
 もし、パターンを決めようにも、複数のパターンが混在していたら、迷った挙句の阿弥陀籤‥の訳は当然無くて、2つのパターンが仲良く同居しているなら、より優位な方に軍配を上げます。三つ巴以上の寄せ集めなら、多構築パターンに○を付けましょう。判んな~い!!と匙を投げ出したくなったら、非特異パターンをセレクトします。

a010icn<まあ、只管チェックばっかりやってても、意味が判んないと詰まんな~い貴女の為に、補足説明も載せときましょうね。病名よりも、良性か悪性か、白黒を早く付けたい人は、ココは読み飛ばして頂いてもノー・プロブレム♪

    • 網状

 手の平や足の裏と言った産毛が生えていない場所は除いて、の話です。表皮突起(表皮索)の部分に問題があって、ここにメラニン色素がぎょ~さん集う様になると、網タイツもどきのセクシーな色素ネットワークが形成されます。例・クラーク母斑。

    • 小球状

 今時のガキ共みたいに、メラニン色素が幾つかのこじんまりとしたグループを作ってつるむようになると、小球状パターンとして認識される事になります。例・色素性母斑・悪性黒色腫・基底細胞癌。

    • 均一

 メラニン色素が組織内で多量に拡散するので、斑状で均一な構造を呈します。例・青色細胞。

    • 色素線条

 メラニンを含有する色素細胞が、表皮内で胞巣を形成しながら周囲に拡大すると、細長い線条streaksとなります。これが病変の全周を取り囲むと、爆発的星生成パターンstarburst patternになります。例・Spitz母斑(Reed母斑)。

    • 多構築

 悪性黒色腫では、不規則な大きさ・形状のstreaksが、病変の一部に出現! これらの様々なパターンが一病変の中に複数観察されると、多構築になります。悪性を示唆する所見です。‥東京在住と人括りにしても、裏原宿系、ブクロ系、センター街系、青山系、新宿2丁目系、銀座系、秋葉原系、婆ちゃんの原宿・巣鴨系、世田谷区系etc.、はたまたHISAKOの様な北や南からの出稼ぎ労働者系と、微妙どころか可也違う。雑多な人間の寄り合い所帯・東京は、正にマリグナント・シティ!?

観察のポイント4.&5.”小姑気分で、重箱の隅を突っつこう”

 さあ、小姑気分で、重箱の隅を突っつきましょう。

観察ポイント3.で、網状をチェックした貴女、網目の性状を詳しく見てみましょう。網目は、定型的? 非定型的?

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 もし、貴女の黒子がお顔なら、チェックポイントはこれだけでは済みません。もう一声、掛けてみましょう(笑)(観察ポイント5.)。所謂部位的特異性があるんです。他の部分に比べて表皮突起が目立ちません。つまり、網目状といえば網目状なんだけどォ‥的な煮え切らない変なルックス。更に、ちょうど毛穴周囲が丸くパンチで打ち抜いた様に、黄白色く抜けちゃってる事が多いんです。それ故、一見、色素ネットワークに似た、荒い網目構造の偽ネットワーク(pseudonetwork)になるんですね。
image731 因みに、環状顆粒構造が拡大・融合すると、菱形構造に進化しま~す。
 毛包周囲のメラノーマ細胞の増殖に偏りがあると、メラニン色素の分布も当然非対称になりま~す。これが、非対称性色素性毛孔開大。これ又、偏りが酷くなると、菱形構造に進化しま~す。つまり、環状顆粒構造も非対称性色素性毛孔開大も、終着駅は一緒?

観察ポイント3.で、小球状をチェックした貴女、色素小球の性状を詳しく見てみましょう。色素小球は、規則的? 不規則?

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観察ポイント3.で、スターバーストをチェックした貴女、色素線条の性状を詳しく見てみましょう。線条は、規則的? 不規則?

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観察ポイント3.で、平行をチェックした貴女、部位は手の平? 足の裏? ここも顔同様、部位的特異性が非常に強いんです。何が他の皮膚と違うのでしょう。

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 右の図は、マレー語で”森の人”って意味のオランウータンです。体中毛むくじゃらなのに、手の平には毛が生えてませんよね? そうです、手の平や足の裏には、毛(毛孔)がないんです。

 その代りと言っちゃなんですが、”指紋”・”掌紋”があります。盛り上がっている皮丘と、窪んでいる皮溝で構成された特有の地形の為、平行した線状の色素構造になるんです。因みにダーモスコピー界では、悪性黒色腫は皮丘優位の、色素性母斑は皮溝優位の平行パターンを示すのは、準・一般常識とされています。重大な鑑別ポイントです!!

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 上の図は、指紋に対して直角に、組織を切った時の断面。皮溝と皮丘の直下には、夫々表皮突起が出っ張ってますよね? 
 先ず、左端の良性の黒子の図を見てみましょう。色素細胞の増殖パターンには一定の傾向があり、母斑細胞は主に皮溝部表皮突起を中心に増殖します。ですから、細い皮溝平行パターンとなる事が多いんです。
 今度は、真ん中と右の図を見てみましょう。性悪な黒子(悪性黒色腫)です。北朝鮮の兵士の様な一糸乱れぬ行進とは対極的な‥、まるでオリンピックの開会式に於けるアメリカ合衆国選手団の入場光景を髣髴させてくれます。一定の傾向が無く、不規則・無秩序。勝手に増殖した挙句、びまん性で、濃淡不整の黒子に育っちまった、って感じですかね‥。ところが、びまん性に増えても、皮溝部は構造上角質の乱反射が多いので、色素が途絶えて見えちゃったりするんですよ。だからダーモスコピー上では、ぶっ太い皮丘平行パターン。繰り返しますが、重大な鑑別ポイントです!!

それを踏まえて、観察ポイント5. ”手の平・足の裏(掌蹠)”です。

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 但しぃ、手の平・足の裏は、フェイント大好き。惑わせるのが商売みたいな部位なんです。角質は、体重が掛かる=ズレの力が掛かると、斜めに流れます。爪の周囲も一緒で、爪が前方に伸びるのに引き摺られて、側爪郭の皮膚も前方に地滑り。ズレが生じます。これが、線維状パターンの発生機序です。故に、この部に黒子があると、良性にも拘らず、皮溝平行パターンと線維状パターンが混在する事になります。だから、単純に複数のパターン=性悪とは言い切れないので~す。‥解ったかな?
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 そして、最後の仕上げのポイント2項目に移ります。

先ずは、観察ポイント4.の血管構造。コンマ状? ヘアピン状? 点状? それとも線条不規則?

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観察ポイント4.は、”青白色構造”です。

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 不規則に広範囲に拡がる、灰青色ないし青白色の領域は”青白色ベール”と呼ばれ、悪性黒色腫に特徴的な所見として有名です。メラニンを多量に有するメラノーマ細胞が、真皮内(!!)でバリバリ鬼の様に増殖しているから、青白色ベールが掛かった様にダーモスコピー上見えるんです。繰り返しますが、この”青白色ベール”は、広範囲の無構造物の上に現れるからこそ、”青白色ベール”と呼ばれるのであり、悪性黒色腫の特有所見となり得るのです。つまり、逆にはっきりとした構造物がベールの下に透見出来る状態では、”青白色ベール”とは呼んではいけないのです。
 これに対し、”自然消褪構造”を構成する2大色は青と白と同じでも、意味は違います。白は、瘢痕(線維化)領域を示します。混在する青灰色点は、出来物が熟し切って崩れ始めた為に、産業廃棄物ならぬメラノファージが消褪局面の内部に散乱して、細かな青灰色の点・点に見えただけです。勢い余って自滅しかけてるって事を示す所見なんです。
 ‥でも、両者を見た目で区別するって、実際問題としては難しいですよね? 第一、同じ腫瘍の中で混在する可能性のある所見を、厳密に区別する事にどんだけ意味があるって言うんでしょう? 労力の無駄! だから、最近は敢えて区別せずに、青白色構造とさらりと流してしまう事が多いです。

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最後の一撃、止めを刺そう!~3-point checklist法

 この3-point checklist法は、ズブの素人から海千山千の玄人まで、誰もが簡単に性悪な黒子をスクリーニング出来ちゃう優れ物。なんと、悪性病変を91%の感度!で判別出来る代物です。確かに、善良か性悪か程度の判定しか使えないって欠点はあるけど、皆さんがお家で手軽に気になる黒子を観察するんなら、これで十分って話もあります。だって、放置した挙句、日高美奈ちゃんみたいに黒い斑点に犯されて死んでしまうのを防ぐのが、今回の特集の目的。注意喚起って奴です。まあ、最終的には怪しい物は切り取って、専門の病理の先生に組織をちゃんと顕微鏡で見てもらって、診断を付けてもらわなくちゃダメなんですが‥。
 じゃあ、これだけで良いじゃん! ”今までチェックしていた面倒臭い事は何なんだ!?”と吼えずに、最終確認としてご利用下さい(笑)。3つのうち2項目以上ありにチェックが入ると、悪性黒色腫か基底細胞癌の可能性大!

  • 非対称性asymmetry : あり・なし
  • 非定型色素ネットワークatypical pigment network : あり・なし
  • 青白色構造blue-white structures : あり・なし

非対称性

 左右対称。‥一般的に日常良く使う言葉で、今更言葉の解説を態々して貰わなくてもねぇと思うかもしれません。が、実はこれ、形だけの話じゃないんです。色や構造の分布も、考慮する必要があるんです。更に、折り返すと重なる場合もあれば、180度回転して重なる場合だってあります。複数の要素が混じるので、意外にこの対称性って奥が深いんですよ。まあ、下の図を見て下さいな。

image736

非定型的色素ネットワーク

 網目が黒や灰色で、太いものが一部に偏って見られる時は、非定型色素ネットワークと判断します。細い茶色の網目が例え辺縁部でぼやけようとも、網目が全体に渡って均等に分布してさえいれば、定型的と診断して大丈夫!!

青白色構造

  • blue-gray dots(peppering):メラノファージに相当する。
  • blue-whitish veil:不規則で大型の青白色構造
  • whitish scar:線維化に対応する白色瘢痕様領域
  • 基底細胞癌で見られるblue-grayの構造物

*註:HISAKOの美容通信に記載されている料金(消費税率等を含む)・施術内容等は、あくまでも発行日時点のものです。従って、諸事情により、料金(消費税率等を含む)・施術内容等が変更になっている場合があります。予め、御確認下さい。

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