頭部の尋常性乾癬

乾癬って、何？

　乾癬（美容通信2008年4月号）は、表皮細胞の増殖・分化異常、活性化T細胞を主体とする炎症細胞浸潤、及び血管増生を特徴とする炎症性角化症です。頭部や肘部、膝部、腰部を中心に、境界鮮明な白い鱗屑がぴろぴろへばり付いた、角化性紅斑が特徴的過ぎて、誰が見ても一目で「乾癬にゃん♪」と診断出来ちゃいます。良くなったり悪くなったりを繰り返しながら経過する、難治性の皮膚の病気です。我が国では、乾癬の有病率は0.4～0.5％と推計されており、欧米の2～3％と比して明らかに低いものの、最近は増加傾向にあります。男女比は、2：1。発症年齢は、20～60歳と幅広く、20歳代と40～50歳代の二峰性のピークがあります。

　見た目的に、①尋常性乾癬（皮膚症状のみ）、②乾癬性関節炎（皮膚症状+関節症状）、③汎発性膿疱性乾癬（皮疹に膿疱を混在し、全身症状を伴うもの）、④急性滴状乾癬（1cm以下の小型皮疹、感染症先行するもの）、⑤乾癬性紅皮症（全身の90％以上が乾癬病変）の5つの型に分類されます。尋常性乾癬は乾癬の90％以上を占める病型ですが、そのうちの76％に頭部に皮疹が認められます。頭部の尋常性乾癬は、乾癬の好発部位と言うだけでなく、フケの問題や、人目に触れやすい露出部である等の理由から、他人が思い描いている以上に心理的な闇が深い！とも言われています。頭部の乾癬治療は、ステロイドや活性型ビタミンD3等の外用療法が主体とされてはいますが…、精神的肉体的にちょっと～可なり問題あり( ；∀；)のQOL低下例や難治例では、全身療法（シクロスポリンや生物学的製剤等）を使用せざる得ない場合もあります。

　勿論、頭部の乾癬は外的な刺激で悪化しますから、洗髪方法や、シャンプーの使用法などの正しいケアも大事ですし、炎症性疾患である以上、炎症を抑える為には、①食事とサプリメント、②腸内環境改善、③重金属デトックス、④脳機能改善を軸にアプローチの4つの戦略（美容通信2017年5月号）（美容通信2019年4月号）を、自らの生活の中で実践する必要があります。繰り返しになりますが、後述する新しいお薬達もそうですが、結局は、薬なんてもんは、どんなに偉そうな事を言ったって、土砂降りの雨の中に傘を差す行為と一緒です。（二次被害を含めてって意味ですが）、土砂崩れをそれ以上酷くしないようにはしてくれますが、破壊された道路を修復してはくれません。工事のおじさんが毎日働ける環境が整えられ、おじさん達に工事の材料（セメントetc.）とお弁当が届けられ、しっかりとした舗装道路が再建された暁には、ちょっとやそっとの雨が降った位ではびくともしません。しかし、仮設道路レベルでは、そこそこの雨でも曝されると、土砂崩れの憂き目に遭ってしまうかも知れません…。

■病因と病態

　何でこんな事態に？についてのお話は、お薬と絡めて後述もしますが、端的に言うと、フツーは、皮膚の外側を構成する表皮細胞は、約4週間の周期で生まれ変わりますが、何故か乾癬の表皮細胞は気が短く、早世と言えば聞こえが良いですが、単なる先走り？　つまり、3～4日と非常に短時間の周期に陥ってしまい、成熟する暇もなく、厚い皮膚が取り残されてしまいます。先走り、つまり炎症のオマケとして、痒みや毛細血管拡張による皮膚の赤味が起こります。樹状細胞やT細胞等の免疫に関する細胞と、そこから分泌される炎症性のサイトカインが関与しているとされています。

　乾癬は、HLA-Cw6以外にも、IL23遺伝子やIL23B遺伝子等の遺伝的な背景に、感染症や生活習慣（肥満、喫煙等）、薬剤、外傷等の様々な環境因子が複雑に絡み合って発症します。

　これ等の悪化因子により、樹状細胞（形質細胞様樹状細胞、骨髄系樹状細胞）やリンパ球（Th1細胞、Th17細胞、γσT細胞等）が活性化され、その落しだね？であるサイトカインが表皮を刺激し、症状がどんどん進行します。右図を見て下さい。あ、図の補足なんですが、ヒト循環血中の樹状細胞（DC）には myeloid DC（mDC）と plasmacytoid DC（pDC）の 2 つの主要なサブセットが存在し、mDCは、Th1（美容通信2019年7月号）を誘導するmDC1と、Th2を誘導するmDC2に分けられます。

　それだけでなく、本来は炎症を抑える役割を果たすはずの制御性T細胞が、病変部では何故か活性が低下してしまっているので、なかなか消火が進ます、炎症は遷延化します。サイトカインの中心的な人物がTNFα（Tumor Necrosisi Factor alpha）、IL-17（Interleukin-17）、IL-23等が重要な役割を果たしており、これ等が後述の生物学的製剤による治療の標的のサイトカインになります。

頭部の乾癬

　乾癬は、体や手足に、白くて分厚い鱗屑がべったりと貼り付いている、境界鮮明な赤い病変が特徴的とされますが、頭だけに出ているタイプだと、一見、単なる頑固なフケ！に勘違いされてしまう場合も無きにしも非ず。頭は乾癬の好発部位で、患者さんの半数以上で頭部に皮疹が認められるだけでなく、最初に症状が出るのが頭！って症例が結構多いんですね。乾癬を語る上で、頭はどうしても外せない最重要エリアなんです。

■頭部乾癬特有の問題点

　頭の乾癬に悩む患者さんに、「何が嫌？」って質問をすると、こんな答えが返って来ます。「フケ、衣服に付くフケ」が85.4%（134/157例）、「かゆみ」が72.0%（113/157例）、「赤み」が71.3%（112/157例）、「髪の見た目、髪の質感」が36.9%（58/157例）、「ヒリヒリ感、痛み」が35.7%（56/157例）、「脱毛、抜け毛」が26.8%（42/157例）。

• 人の目が気になる部位だよね、頭って。
• フケの所為で、好きな服が着れなかったり、美容院に行けない…。これを偉そうに表現すると、QOLの低下と言う。
• 痒い！
• 髪の毛が生えているので、薬を患部に塗り難い！　髪の毛に薬がベタベタ付いて…も～っ、イライラする。こりゃあ、ストレス以外の何物でもないわぁ。
• なかなか治らない＝難治性なので、漫然とステロイドを塗り続けるなんて事態に陥り、結果として副作用の憂き目に遭う。

■痒み

　乾癬の痒み自体は決して強いものではないですが、痒い事はやっぱり…そこはかとなしにそこそこ痒いもんだし、掻き毟れば掻き毟った以上の災いがブーメランのように我が身に降り掛かって来るものです。頭部の乾癬は、他の部位に比して痒みを伴う事が多く、特に春から夏にかけての、陽気が良くなって世の中がルンルンになる季節に増悪する…性悪な傾向があります。

■ケブネル現象

　ケブネル現象とは、ケブネルって先生が、馬に噛まれた乾癬の患者さんの傷が治る時に、噛まれた部位に一致して乾癬の病巣が発生する事を報告したのを切欠に、一気に知れ渡った現象です。乾癬は、外的な刺激により、病変が拡大、増悪（ケブネル現象）します。しかしながら、目先のフケや痒みに惑わされ、悪い事は十分に知りながらも、シャンプーのどさくさに紛れて、地肌に爪を立てフケをこそげ取ったり、強く擦ったりと、多くの患者さんは、刹那の快楽に身を委ねてしまいます…。

乾癬を病院で治療する。

　治療は、①外用療法（ステロイド、活性型ビタミンD3）、②内服療法（シクロスポリン、エトレチイナート、PDE4阻害剤）、③光線療法（ナローバンドUVB（美容通信2008年4月号）、エキシマライト）、④生物学的製剤等があります。基本的に外用療法が第一選択とされ、根性が座った頑固者には、併用療法で対抗をしますが、髪の毛って邪魔者がある頭部は…、光線療法は実際問題、無理！

■外用療法

• ステロイド外用薬

　　　ステロイドは、即効性のある抗炎症作用、免疫抑制作用を有するお薬。だから、とっとと症状が完全するし、痒みにも鋭い切れ味。更には、構造式をちょろっと弄れば別物！って手軽さから、様々な強さや剤型がラインナップされていて、そこからチョイスが可能だし、何と言っても安い！　後述するコムクロシャンプーは、ステロイド外用薬は外用薬でも、シャンプーってところが、ミソ。

　まあ、奇跡の鉱物と持て囃されたアスベストと比較するのもなんですが、病院で保険で普通に処方されているステロイドは、製薬会社が大量生産した合成のステロイド。女性ホルモンの時にもお話したけど、特許の関係で、これ等の処方薬のお薬は、”天然”の生物学的同一ホルモン（ヒト固有ホルモン＝天然（ナチュラル）ホルモン）ではない（美容通信2010年8月号）んです。構造式が似て非なるものだから、私達の体はきちんとそれを代謝（解毒）する酵素を持ち合わせていないので、長期にベリーストロングからストロンゲストレベルを使い続ければ、そりゃあ、皮膚の萎縮だ、毛細血管の拡張だ、ニキビが出来るとか、酒さ様皮膚炎だとか、わさわさ副作用が出て当たり前の代物。…まあ、取り敢えずはそれしか使うものが無いから、態々合成と明言する事もなく、使ってるんですけど（笑）。本当は、炎症押さえとくから、その間に、自分で抑え込むだけのステロイドなりなんなりを用意しとけよ！が最大の前提なんですけどね…。対症療法ですから。

• 活性型ビタミンD3

　　　活性型ビタミンD3（美容通信2013年3月号）の外用薬は、効果発現までの時間が掛かるスロースターターで、痒みをロクに抑えてはくれないし、上記のステロイド外用薬のレベルで評価すると、精々ベリーストロング。しかしながら、所謂ステロイドの様な激烈なリバウンドなんてオドロドロしい事態も起こらない上に、再燃までの時間はステロイドより稼げる！　勿論、ステロイド外用薬の様な、皮膚の萎縮や毛細血管の拡張、易感染性等の嬉しくないオマケも無し。まあ、帯に短し 襷に長しの感ですが、これが頭の乾癬のファーストチョイスの外用薬達になります。

• ステロイドとビタミンD3の配合外用剤

　　　まあ、いいとこどり系（笑）とも言う。ドボペットゲルは、最近登場した、頭部乾癬に特化した優れもの。

■内服療法

• シクロスポリン

　　　シクロスポリンは、商品としては、サンディミュン、ネオーラル（美容通信2016年1月号）等が良く処方されるお薬です。これ等は、T細胞からのサイトカインの産生を抑制する事により、免疫抑制作用を発現します。その為、高い臨床効果と高い止痒効果が得られ、後述の生物学的製剤と比べても、安価で、又、内服薬としての利便性の高さが売り。唯、血圧の上昇や、長期使用での慢性腎障害の可能性には注意が必要ですが。

• エトレチナート

　　　エトレチナートは、レチノイド（美容通信2005年2月号）（美容通信2011年4月号）の一種で、天然型・合成ビタミンA、及びその誘導体で活性を持つものです。シクロスポリンや後述する生物学的製剤は、免疫を抑制する系なので、感染症や悪性腫瘍のリスクのある人には使えないんですが、その点、このエトレチナートはその心配がないので、爺婆にも使えるのが○。催奇形性があるので、男子は投与中止しても半年、女子は2年間の避妊が必要です。

• PDE4阻害剤（アプレミラスト）

　　　PDE4と言う酵素を抑える事で、免疫システムを正常化させ、また、炎症反応を抑える事で乾癬症状を改善するお薬です。乾癬に対する経口治療薬としては、シクロスポリン以来、約25年振りの新薬発売です。

　このオテズラについては後ほど詳しく解説しますが、イメージとしては、効果は高いが、その分と～っても管理のハードルとお値段が張る生物学的製剤と、外用療法の中間に位置し、幅広い患者さんに適応があります。更に、このお薬は、とっても柔軟な指向性があり、他の治療方法、つまり、クリニックレベルでの外用や紫外線療法（美容通信2008年4月号）等の、従来の治療と組み合わせが自由自在なところが嬉しい。これこそが、オテズラが、発売直後から、臨床現場で多用されている一番の理由ともされており、一時期の、生物学的製剤に非ずんばの風潮を変えたとも言われております。

■生物学的製剤（注射療法）

 　生物学的製剤には、TNFαを標的としたレミケード、ヒュミラの他、IL-12/23p40を標的としたステラーラ、IL-17を標的としたコセンティクス、トルツ、ルミセフ等の保険適応のあるお薬があります。①高い有効性、②血中で分解される為、肝障害、腎障害が起こらない、③血液検査等をしょっちゅう行って、チェックする煩わしさがない、④どんなお薬とも相性が良い、⑤催奇形性がない等々の多くの優れた特徴があります。それ故に、これ等は中～重症の乾癬治療に於いては、なくてはならない存在なんです。

　しかしながら、何を言えば、お値段が高い。更には、日本では日本皮膚科学会の承認した施設、つまり、それなりの基幹病院でなければ治療を受ける事が出来ないので、その簡便性には問題があります。

生活の襟を正す。

　乾癬は、まあ、自分ではどうにもならない遺伝的な背景があるにはありますが、感性症だとか、肥満、お薬、煙草（美容通信2008年7月号）、ストレス等の切欠（美容通信2019年4月号）ってものがあって、初めて発症しますし、これ等があると、と～っても治療に難渋してしまいます。

■食生活

　炎症性の疾患の治療に於いて、栄養素の問題は非常に大きい（美容通信2007年3月号）。特に、亜鉛やビタミンAは、角化の正常化に必須（美容通信2011年4月号）とされています。

　乾癬の患者さんで、良く問題視されるのが、肥満の問題です。メタボリックシンドロームとの関連性が指摘されてはいますが…、脂ぎった高カロリーの肉食獣から、低カロリーの魚やお野菜を中心としたヘルシー系に変えたところで、乾癬が良くなったって事例は実は少ないんです。基本的に、バランスが取れた食事であれば十分なんです。

■酒と煙草と。

　煙草について言えば、煙草を吸う人の方が乾癬を発症する人は多いし、本数と重症度は比例するのも事実。しかし、お酒について言えば…、大酒飲みは確かに症状を悪くはさせますが、所謂適量では…全く問題がありません。

■感染症

　急性滴状乾癬では、溶連菌感染がその発症に関与している事もあります。上気道炎が切欠となっている思しき症例では、一般的な乾癬治療に加えて抗生剤の併用をしますし、慢性扁桃炎なら、扁桃の摘出も考えなければなりません。

■ストレス

　精神的なストレスで乾癬は悪化しますし、寝不足でも悪化します。副腎がステロイドを合成してくれるんですから、そりゃあ、副腎を虐める（美容通信2017年5月号）ような行為をすれば、災いが降り掛かって来て当たり前です。

■外的刺激

　乾癬は、外的刺激で悪化します。ケブネル現象です。